基于快速康復外科的腹腔鏡膽囊切除和日間手術對比研究

莊波，金如燕，厲學民，俞世安

（浙江大學金華醫院 肝膽胰外科，浙江 金華 321000）

當前國內大部分醫院對日間腹腔鏡膽囊切除術（ambulatory laparoscopic cholecystec-tomy，ALC）的定義是：患者入院行腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC），在入院前完成術前檢查及麻醉評估，再預約手術時間，當日入院、當日手術、24 h內出院[1]。隨著技術水平的提高和快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的推進，ALC成為很多患者的選擇。但ALC的安全性和可行性尚有一定的爭議[2-3]。近年來，ERAS各項技術已在我科逐步得到應用。現將在ERAS基礎上的ALC與傳統腹腔鏡膽囊切除術（conventional laparoscopic cholecystectomy，CLC）進行對比，探討日間手術的特點。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年4月1日至2018年3月30日在浙江大學金華醫院擬行LC的99例患者。入組標準：年齡＜70歲，ASA分級I/II；臨床診斷為良性膽囊疾病，包括膽囊結石、膽囊息肉樣病變（直徑＞1 cm）且近3個月內無腹痛等膽囊炎臨床癥狀，及僅行LC的患者。排除標準：患者拒絕ALC；術后因急性膽囊炎發作等原因中途退出ALC組；接受抗凝治療；術中發現膽囊惡性腫瘤，或合并有其他需術中處理的疾病；術中發現Mirrizzi綜合征；難以控制的心律失常及半年內有心肌梗死及腦血管意外等病史；慢性阻塞性肺病急性期；嚴重肝硬化；既往有上腹部手術史；術前發現膽總管結石，需行經內鏡逆行性胰膽管造影術的患者。

1.2 分組方法 患者入組后根據自愿原則分為ALC和CLC組，其中ALC組患者43例，CLC組患者56例。2組患者術前均完成術前基本檢查：三大常規、生化篩查、輸血前檢查、心電圖、肝膽B超、胸部CT等，術后第1天復查血常規和生化篩查。ALC組患者完成入院手續后，充分告知并簽署日間手術同意書，在非住院期間的2周內完善相應的術前準備并完成手術。若麻醉門診評估或檢查結果異常，則取消實施日間手術。CLC組患者入院后完善各項術前準備即手術。本研究符合《赫爾辛基宣言》并經醫院倫理委員會審核通過。2組患者基本情況差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者基本情況比較

1.3 手術方法 2組患者入院后健康宣教，充分得到患者及其家屬的良好配合；術前不進行腸道準備；術前禁食6 h，禁水2 h；術前不留置胃管及導尿管；不預防性應用抗生素。常規三孔法行LC，不常規放置腹腔引流管和止血材料；術中使用短效靜脈或吸入麻醉劑的喉罩全麻方式；注意術中保暖，如需沖洗腹腔使用溫鹽水，控制輸液量（手術當天輸液量不超過1 500 mL），術后靜推非甾體類藥止痛；術后6 h指導患者下床活動。所有的手術均由同一位行LC例數超過500例的肝膽外科醫師完成。ALC組于次日達到出院標準后出院，不滿足出院標準的患者繼續留院觀察后出院。LC組患者常規術后2～3 d后出院。出院標準：無引流管，進食后無明顯惡心和嘔吐，VAS疼痛評分小于3分，基本生活能自理。所有患者均在術后1周內進行電話隨訪。

1.4 觀察指標 記錄手術時間、再入院病例、住院費用、藥費和檢查治療費。

1.5 統計學處理方法 采用SPSS19.0軟件進行分析。計量資料以 ±s表示，采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

入組患者均順利完成手術。CLC組住院時間（5.52±2.24）d，術中無中轉開腹病例，1周內隨訪入組患者未見明顯的出血，膽漏等嚴重并發癥，無死亡病例。ALC組有1例患者出院后因腹痛、發熱再次入院，經抗炎治療后治愈出院，CLC組無再入院病例（P=0.434）。2組間手術時間差異無統計學意義（P＞0.05），而住院費用、藥費和檢查治療費差異有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

3 討論

ERAS理念旨在加強患者圍手術期管理，減少手術應激，促進患者快速康復，其廣泛應用有助于LC的質量控制[4]，與非ERAS理念的傳統LC相比能顯著降低醫療費用[5]。我科進一步應用ERAS實施日間手術計劃，旨在探討在膽囊切除日間手術和ERAS基礎上常規膽囊切除術的不同特點。

表2 2組患者觀察指標比較

為了減少手術的影響因素，本研究所有入組患者的手術操作均由同一位肝膽外科醫師完成。同時為了減少膽囊炎急性發作對手術過程和術后并發癥的影響，本研究選擇了近3個月內無急性發作病史的患者，以提高日間手術的安全性。研究發現，2組患者均無死亡病例，ALC組并發癥發生率（1/43）和中轉率均明顯低于文獻報道的數據[6]；ALC組與CLC組患者的手術時間無明顯差異，提示手術治療效果相似；ALC組具有更低的住院費用、藥費和檢查治療費用，提示日間手術能減少醫療護理費用，減少醫護的工作量；術后再入院病例的比較和1周內隨訪結果也提示ALC組和CLC組具有相似的安全性。

最后，ALC具有其特別的優勢：①可以根據患者自身要求合理安排時間；②在院時間短，減少了院內獲得性感染的機會；③降低藥物的輸入的同時，也減少了藥物不良反應和輸液相關并發癥的發生[7-8]。

總之，從ERAS為基礎的ALC和CLC比較中發現，ALC并未增加術后并發癥發生率，且能顯著降低住院費用及藥費，減少檢查治療費用。