不同濕化液應用于無創機械通氣氣道濕化的效果觀察

常 杰，許開云

(海軍軍醫大學附屬東方肝膽外科醫院，上海 201805)

無創機械呼吸通氣常用于慢性阻塞性肺病、急性呼吸衰竭、肺部感染等疾病的呼吸支持[1-2]。《有創和無創氣道濕化指南》[3]指出對于使用無創呼吸機的患者要進行氣道濕化。臨床常使用濕化瓶中加用液體進行氣體加濕，以濕化氣道，稀釋痰液，保證痰液不干結成痰痂阻塞氣道[4]。如果氣道中氣體過于干燥，那么會導致氣道分泌物黏稠，影響呼吸道纖毛擺動，易堵塞各級支氣管引起肺部感染乃至肺不張。因此，氣道濕化可以對無創機械通氣患者的肺部感染預防起到積極作用[5]。目前臨床應用得較多的仍是滅菌注射用水或0.9%氯化鈉溶液進行無創呼吸機患者氣道濕化[6-9]。對無創呼吸機患者濕化液組間比較尚無報道。筆者嘗試比較無創機械呼吸通氣的患者使用滅菌注射用水、0.9%氯化鈉溶液和1.25%碳酸氫鈉溶液進行氣道濕化的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取方便抽樣法，取得患者知情同意后，選取2016年5月至2017年5月收入東方肝膽外科醫院綜合內科肺部感染及慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)急性加重的無創機械通氣患者121例作為研究對象。入組條件：①每日無創機械呼吸機通氣時間>6 h，意識清醒；②年齡>18歲。排除條件：①氣管插管及氣管切開患者；②有精神疾病不能配合的患者；③呼吸性堿中毒患者；④中途退出研究的患者。

按照隨機數字表法將患者分為A、B、C 3 組,A、B組各40例，C組41例。A 組男19 例,女21 例；年齡34～85 歲,平均(63.1±2.3)歲;無創通氣時間7～25 d,平均(12.3±3.4)d；COPD 19例，支氣管哮喘急性嚴重發作者10 例，重癥肺炎11 例。B 組男21例,女19 例；年齡35～83 歲，平均(63.3±2.4)歲；無創通氣時間7～24 d，平均(12.3±3.4)d；COPD 19 例，支氣管哮喘急性嚴重發作者11 例，重癥肺炎10例。C 組男20 例，女21例；年齡34～82 歲，平均(63.2±2.7)歲；無創通氣時間7～26 d，平均(12.4±3.5)d；COPD 14例，支氣管哮喘急性嚴重發作者15 例，重癥肺炎12例。3組患者采用統一型號的無創呼吸機，均為S-T模式，統一型號的濕化瓶，每次加入占濕化瓶體積的2/3液體。3組患者性別、年齡、化痰藥物使用、無創呼吸機模式及疾病類型差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

采集3組患者濕化后，留取患者相同濕化時間后咳出的痰液；痰液過于黏稠不能咳出的患者，采用一次性吸痰管后接60 ml注射器吸出，注入痰杯。舒適度評分由受過培訓的專人負責，痰液采集與稀釋程度評估由2名受過培訓的主管護士負責。

1.2.1評判指標

痰液黏稠度的評判[10]：Ⅰ度，痰液稀薄能輕易咳出，外觀似米湯樣或泡沫樣；Ⅱ度，痰液需要用力才能咳出，外觀較Ⅰ度痰液黏稠；Ⅲ度，痰液不易咳出，外觀常呈黃色并伴有血痂，黏稠度明顯。

1.2.2舒適度評價

采用視覺模擬評分法(VAS)[11]。使用一根由1～10個刻度的游標尺，“0”端和“10”端之間有一個滑動的滑塊，“0分”表示舒適，“10分”表示難以忍受的不適，得分越高，舒適度越差。

1.2.3統計方法

用Excel記錄數據，SPSS 23.0處理和分析數據。濕化后痰液性狀結果比較用非參數Ridit檢驗，比較3組濕化后舒適度用單因素方差分析。

2 結果

2.1 痰液性狀結果

3組患者在濕化后痰液性狀結果比較見表1。

表1 3組患者濕化前后痰液黏稠度評判結果比較

**P<0.01，第2天組間兩兩比較；#P<0.05，第3天A組與B組比較；ΔΔP<0.01，第3天A組與C組、C組與B組比較

2.2 舒適度評分

用不同濕化液對3組患者進行濕化后，舒適度評分見表2。

表2 不同濕化液濕化后患者第2天舒適度評分

*P<0.05，#P<0.05 ，與C組比較

3 討論

2012年由美國呼吸治療協會制定的《有創和無創氣道濕化指南》[3]中只強調對于使用無創呼吸機的患者需要進行氣道濕化，并沒有具體指出濕化液種類以及關于呼吸系統不同種類疾病對應的濕化液種類。理論上采用適當液體濕化氣道均可有助于防止患者氣道內痰液干結成痰痂阻塞氣道，預防肺部感染和肺不張[12]。本研究通過對比發現，滅菌注射用水和0.9%氯化鈉溶液對于濕化溶解痰液收效甚微，1.25%碳酸氫鈉溶液可改善痰液黏稠程度，防止痰痂阻塞氣道。

國內外研究[13-14]表明，0.9%氯化鈉溶液和痰液很難混合均勻，即使反復搖動震蕩，0.9%氯化鈉溶液和痰液也難以混合，對稀釋和溶解痰液的效果不佳，因此，采用0.9%氯化鈉溶液無法溶解痰液、促使痰液排出。而且0.9%氯化鈉溶液進入支氣管內，患者使用無創呼吸機，通氣換氣加快，肺內水分蒸發快，0.9%氯化鈉溶液濃度升高，出現鹽水結晶，鹽分沉積在細支氣管或肺泡壁上，形成高滲狀態，易引起支氣管肺水腫。由于痰液黏稠度和痰液pH相關，pH越低痰液越黏稠[15-17]。而采用1.25%碳酸氫鈉溶液進行加濕濕化，由于碳酸氫鈉本身是堿性，可以中和痰液的酸性，隨著痰液pH上升，痰液軟化松解，易于咳出。隨著患者痰液的排出，患者的舒適度也得到改善，增加了患者舒適度。

筆者認為采用1.25%碳酸氫鈉溶液作為無創通氣患者的濕化液，可以稀釋氣道痰液，提高患者舒適度，進一步改善患者預后情況。