調查骨科內固定取出術預防使用抗菌藥物與否的差異

黃建權，許姜姜，楊巧玲，高 潔，孫華君

(上海市兒童醫院：a.藥學部，b.院感辦，上海 200062)

清潔手術如不存在高危因素，通常無需預防性使用抗菌藥物。但在臨床工作中，清潔手術預防性使用抗菌藥物現象一度極為普遍，曾有報道小兒腹股溝疝手術的抗菌藥物預防使用率高達100%[1-2]。經過為期3年(2011—2013年)的抗菌藥物專項整治后，該現象得到明顯改善[3-6]。根據《2013 年全國抗菌藥物專項整治方案》和國衛辦醫發〔2015〕43 號附件《抗菌藥物臨床應用指導原則》(2015年版)文件精神：骨科清潔手術中的擇期內固定取出術一般不推薦預防用藥，但在臨床實際工作中，該類手術的預防用藥情況依然存在。為評價預防使用抗菌藥物是否與術后切口感染相關，上海市兒童醫院藥學部聯合院感辦對骨科2015年7月至2017年6月期間擇期內固定取出術的圍術期預防用藥情況展開了調查，為進一步加強醫院抗菌藥物臨床應用管理，規范抗菌藥物臨床應用行為，促進抗菌藥物臨床合理應用提供參考依據。

1 資料與方法

按骨科擇期內固定取出術病例號逐例檢索醫院信息系統，查閱2016—2017年出院的住院患兒的病歷資料。摘錄患兒的性別、年齡、體溫、血常規檢查數據、是否預防使用抗菌藥物、是否繼發切口感染和術后住院時間等數據。根據是否預防使用抗菌藥物，將患兒分為預防使用抗菌藥物組(簡稱“用藥組”)和未預防使用抗菌藥物組(簡稱“未用藥組”)；再根據手術是否涉及關節，將患兒分為涉及關節手術組(簡稱“涉及關節組”)和未涉及關節手術組(簡稱“未涉及關節組”)。

2 結果

本次調查共統計手術病例421例，其中用藥組71例(涉及關節22例，未涉及關節49例)，未用藥組350例(涉及關節59例，未涉及關節291例)，所有病例的手術時間均<2 h。

2.1 術前資料比較

2.1.1一般資料

兩組患兒中，男性262例，女性159例；用藥組和未用藥組的平均年齡分別為7 (4, 11)歲和8.4 (5, 12)歲；用藥組(涉及關節)和未用藥組(涉及關節)的平均年齡分別為4 (3, 6)歲和4 (3, 7)歲；用藥組(未涉及關節)和未用藥組(未涉及關節)的平均年齡分別為10 (5, 12)歲和9.25 (6, 12)歲，各組年齡經U檢驗，發現差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.1.2術前實驗室檢查

用藥組和未用藥組的C反應蛋白(CRP)經U檢驗，發現差異無統計學意義(P=0.784)；用藥組和未用藥組的白細胞(WBC)計數、中性細胞(N)計數、中性細胞百分比(N%)、淋巴細胞(L)計數和淋巴細胞百分比(L%)經t檢驗，發現差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1；涉及關節的用藥組和未用藥組以及未涉及關節的用藥組和未用藥組血常規數據見表1，經檢驗發現差異均無統計學意義(P>0.05)，可認為用藥組和未用藥組、涉及關節的用藥組和未用藥組、未涉及關節的用藥組和未用藥組的患兒術前基本情況一致。

表1 兩組患兒術前血常規檢查結果

2.1.3手術醫生職稱

用藥組和未用藥組的手術醫生職稱分布見表2，高級職稱和非高級職稱比例經χ2檢驗，發現差異無統計學意義(P>0.05)；涉及關節的用藥組和未用藥組手術醫生職稱分布以及未涉及關節的用藥組和未用藥組手術醫生職稱分布見表2，經檢驗發現差異均無統計學意義(P>0.05)?？烧J為在用藥組和未用藥組、涉及關節的用藥組和未用藥組、未涉及關節的用藥組和未用藥組中，醫生是否具有高級職稱與是否預防使用抗菌藥物不相關。

在涉及與不涉及關節手術的醫生中， 高級職稱與非高級職稱醫生的比例分別為37.0/63.0和35.0/65.0， 兩組的職稱比例經χ2檢驗， 發現差異也無統計學意義(P>0.05)， 詳見表2。 可以認為手術的復雜程度與醫生的職稱高低沒有相關性。

表2 兩組患兒手術醫生職稱分布情況[n(%)]

2.2 術后資料比較

2.2.1術后實驗室檢查

因術后患兒無特殊情況，所有患兒均未行術后實驗室檢查，且均正常出院。

2.2.2術后切口感染事件

所有患兒均未發生切口感染事件。

2.2.3術后住院天數

用藥組和未用藥組的術后平均住院時間分別為(1.80±1.24) d和(1.27±0.61) d；用藥組(涉及關節)和未用藥組(涉及關節)的術后平均住院時間分別為(2.50±1.10) d和(1.73±0.94) d；用藥組(未涉及關節)和未用藥組(未涉及關節)的術后平均住院時間分別為(1.49±1.18) d和(1.18±0.47) d，各組的術后平均住院時間經t檢驗，發現差異均有統計學意義(P<0.05)，詳見表3，可以認為不論是否涉及關節手術，預防用藥組的術后平均住院時間因使用抗菌藥物而被延長。

表3 兩組患兒術后平均住院天數統計(t/d)

3 討論

本次調查的兩組患兒術后均未發生切口感染問題，兩組患兒的年齡構成差異也無統計學意義。預防用藥組存在1例術后發熱的病例，根據病程記錄：該例女性患兒持續發熱約1 d，在口服布洛芬混懸劑(2 g:100 ml)5 ml后緩解，整個病程共使用了3次退熱藥，未描述發熱原因；術后病程記錄中手術切口并無異常，可以認為發熱與切口感染無關。

清潔手術的切口感染因素主要包括患者的自身狀況和手術醫生的操作環境兩個方面。本次調查的擇期內固定取出術患兒均無基礎疾病，術前的血常規檢查雖有異常值，但病程記錄顯示未予處理，可認為醫生判讀異常值無臨床意義，即患兒自身狀況良好；對術前感染指標的統計分析證實兩組患兒的CRP和血常規檢驗值差異也無統計學意義(P>0.05)，因此各組患兒的術前基本情況一致。術后患兒均未行CRP和血常規檢查。

消毒和無菌操作在預防切口感染中的地位比較重要[7-8]，本次調查的術前規范化消毒和術中無菌操作均嚴格按照要求執行；切口感染與手術時間密切相關，本次調查的所有病例手術時間均<2 h；此外，涉及關節手術的高級職稱醫生比例與不涉及關節組的基本一致(P>0.05)，可以認為醫生的職稱高低與是否操作涉及關節的手術不相關，這也從一個側面說明內固定取出術相對骨科其他手術而言是一類相對簡單的手術；而統計分析還發現用藥組和未用藥組的手術醫生職稱比例差異無統計學意義(P>0.05)，可以推測高級職稱并不會改變醫生的用藥習慣，這一結果提醒臨床藥師和院感辦在進行關于圍術期預防使用抗菌藥物的宣傳時，不可忽視對高年資醫生的培訓。

在預防用藥對術后住院時間的影響方面，兩組間的差異有統計學意義，即未用藥組的術后住院時間更短。兩組患兒術后病程記錄描述并未發現異常情況，因此無法明確術后繼續用藥的原因，可認為術后繼續預防用藥客觀上延長了患兒的術后平均住院時間，而未用藥組由于后續不再有藥物治療的問題，家長也更容易接受醫生的出院安排，不僅提高了外科病房的床位周轉率，還減少了患兒的醫療費用支出。

骨科內固定取出術屬于清潔手術，對圍術期預防使用抗菌藥物需要加大對各級別臨床醫生宣傳最新抗菌藥物合理使用的文件[9]精神的力度，建議先從不涉及關節的手術入手，逐步糾正各級醫生的預防用藥行為，增加醫生對手術切口安全的信心，從而降低該類手術預防使用抗菌藥物的比例。