針灸療法治療糖尿病腎病的系統(tǒng)評價和Meta回歸分析

賈 影陳 欽 趙 夢 趙靜雅吳亞琴

1 浙江中醫(yī)藥大學 浙江 杭州 310053

2 浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

糖尿病腎病（diabeticnephropathy，DN）是糖尿病（diabetesmellitus，DM）最常見的慢性微血管并發(fā)癥之一[1]。資料顯示，在我國大約有40%的DM患者會發(fā)生DN，如不進行干預，20年后75%以上的患者將進展至終末期腎臟病[2]。由此看來，糖尿病腎病的防治應該引起高度重視。目前針灸在改善DN臨床癥狀方面的療效已被廣大學者認可[3]，但是，尚缺乏針灸對糖尿病腎病的療效及安全性的系統(tǒng)評價，為了給針灸治療DN提供循證依據，本研究在已有文獻的基礎上對針灸治療糖尿病腎病的療效和安全性進行了系統(tǒng)評價。

1 資料與方法

1.1 檢索策略：檢索數據庫：The Cochrane Library、PubMed、EMBASE、CBM、CNKI、VIP和WanFangData，檢索時間從建庫至2018年4月20日，語言不限。英文檢索詞：acupuncture、acupoint、acupressure、moxibustion、meridian、diabeticnephropathies、diabetickidneydisease、diabeticrenal disease；中文檢索詞：糖尿病腎病、消腎、腎消、下消、消渴病腎勞、微量白蛋白、蛋白尿、針灸、針刺、灸、穴位。

1.2 納入標準：分述如下。

1.2.1 研究類型：隨機對照試驗（RCT）和半隨機對照試驗（Quasi-randomized Controlled Trial，Quasi-RCT），無論是否采用盲法。

1.2.2 研究對象：①糖尿病診斷符合2017年美國糖尿病學會（ADA）標準[4]。②糖尿病腎病的診斷符合2014年美國腎臟基金會腎臟病預后質量倡議（NKF-K/DOQI）指南提供的診斷標準[5]。出現以上任何一條者即可診斷糖尿病腎病。糖尿病腎病分期以Mogensen分期為依據[6]。納入分期屬于糖尿病腎病Ⅲ期及Ⅳ期的研究。

1.2.3 干預措施：所有患者均給予控制飲食、血糖、血壓等基礎治療。對照組：單以基礎治療；實驗組：在對照組的基礎上實施針灸治療。

1.2.4 結局指標：主要結局指標：24小時尿蛋白的變化。次要結局指標：①糖尿病腎病臨床癥狀改善的有效率：將患者腰酸、浮腫、尿頻及肢端麻木等癥狀分為輕、中、重三個等級，根據癥狀分級減少的程度判定出顯效、部分有效及無效。有效率是顯效率與部分有效率的總和。具體分級參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]。②血肌酐及血糖、血脂的變化情況。③治療期間不良反應的發(fā)生率（暈針、滯針、局部感染等）。

1.3 排除標準：①研究對象為非糖尿病所致腎臟損害的文章；②重復發(fā)表的文獻。

1.4 文獻篩選、資料提取和文獻質量評價：2位研究者按照納入與排除標準先獨立篩選文獻，而后交叉核對，若遇分歧，討論解決或交由第三位研究者裁決；提取的文獻基本資料包括第一作者、發(fā)表時間、總人數、干預措施、療程、顯效率、總有效率及不良事件發(fā)生例數。采用Cochrane偏倚風險評估工具對納入文獻進行質量評價。

1.5 統(tǒng)計學方法：采用Cochrane協作網提供的Rev-Man5.3軟件進行Meta分析，計數資料采用危險比(RR)及其95%可信區(qū)間(CI)為統(tǒng)計效應量，計量資料采用均數差(MD)及其95%CI表示。若I2≤50%，采用固定效應模型合并分析；若I2＞50%，則采用隨機效應模型合并分析。Meta分析的檢驗水準為α=0.05。采用漏斗圖估計發(fā)表偏倚，若散點分布呈左右對稱，認為不存在發(fā)表偏倚；否則可能存在發(fā)表偏倚。采用STATA12.0進行Meta回歸分析，以主要結局指標的變化為因變量（Y），以研究的影響因素為自變量（X），應用限制性最大似然法（REML），擬合單因素回歸模型，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果：初檢共獲得相關文獻5813篇，剔除重復后獲得文獻4864篇，閱讀文題和摘要篩選得64篇，經閱讀全文，最終納入27個RCT[8-34]，總人數2260。所有文獻均為中文文獻。納入文獻基本特征見表1。

2.2 文獻質量評價：采用Cochrane偏倚風險評估工具對納入文獻進行質量評價，納入文獻質量為中-低質量， 其偏倚風險條形圖和匯總圖見圖1和圖2。

表1 納入文獻基本特征

圖1 納入文獻偏倚風險條形圖

2.3 Meta分析結果：分述如下。

2.3.1 主要結局指標：在降低24小時尿蛋白定量方面，針灸療法優(yōu)于基礎治療組(7RCT，總人數459，MD-60.06，95%CI-108.62～-11.50，P=0.02，I2=84%）。見圖3。

2.3.2 次要結局指標：見表2。

圖2 納入文獻偏倚風險匯總圖

圖3 糖尿病腎病患者的24小時尿蛋白定量

表2 針灸治療糖尿病腎病的次要結局指標

2.3.3 Meta回歸分析：根據以上Meta分析的結果發(fā)現，針灸治療糖尿病腎病的一些研究之間存在異質性，為了進一步探討異質性產生的原因，及影響治療效果的因素，如療程、年齡、性別、病程、不同針灸方法等，我們對主要結局指標即24小時尿蛋白定量的下降值進行了單因素Meta回歸分析。見表3。

表3 單因素Meta回歸的分析結果

2.3.5 發(fā)表偏倚估計對針灸治療較基礎治療組的有效率：采用漏斗圖進行分析，可見漏斗圖分布比較對稱。見圖4。

圖4 針灸治療組較基礎治療組的有效率的漏斗圖

2.3.4 不良反應：筆者納入的文獻中僅有1篇文章提到了針刺過程中感染的發(fā)生率。

3 討論

糖尿病腎病是糖尿病常見的微血管病變，是引起終末期腎臟病的最常見原因之一[35]。本研究結果表明：針灸在一定程度可以減少尿蛋白的排泄，同時可以改善DN患者臨床癥狀，如浮腫、腰膝酸軟、尿頻及肢端麻木。Meta分析結果顯示，對于DN患者而言，針灸療法對臨床癥狀緩解的有效率優(yōu)于單純基礎治療，這與張智龍等[36]的研究結果一致。由于研究之間的異質性較大，我們進行了進一步的Meta回歸分析，發(fā)現研究對象的平均年齡、性別構成、療程和病程長短并不能解釋臨床療效的差異，但由于我們納入的研究普遍存在觀察周期較短的問題，因此其結果的可信度有待進一步考證。

另外，我們納入的大部分為小樣本隨機或半隨機對照試驗，且所有研究均未描述隨機分配方案的隱藏，均未采用盲法，導致了大部分研究均為中低質量文章，因此，我們期待更多高質量、大樣本、多中心的研究進一步證實針灸治療糖尿病腎病的療效和安全性。