活血通絡方治療非動脈炎性前部缺血性視神經病變的臨床研究*

許伶伶 王俊杰 張團委 胡素英 金平蘭

浙江省東陽市中醫院 浙江 東陽 322100

缺血性視神經病變(ION)是50歲以上人群中最常見的急性視神經疾病[1]。根據視神經受累部位不同，可分為前部缺血性視神經病變（AION）和后部缺血性視神經病變（PION），二者在病因上都有動脈炎性和非動脈炎性的區別，臨床上以非動脈炎性缺血性視神經病變（NAION）最常見。該病主要是因供應視盤篩板前區及篩板區的睫狀后動脈小分支發生缺血或阻塞，造成前部視神經發生低灌注和局部血管梗死，以無痛性視力下降、特征性視野缺損并伴有視盤充血、水腫等為主要表現的眼病[2]。如不及時治療，可致視神經纖維發生變性和壞死，最終導致視神經萎縮，給患者的視功能造成嚴重損害。近年來，筆者采用活血通絡方治療NAION，取得良好療效。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：選取2016年4月到2018年4月期間來我院確診為氣滯血瘀型的NAION患者。共計40例（眼），采用隨機分組的方法，分為治療組和對照組各20例。治療組男性11人（55%），女性9人（45%），年齡為60.35±5.70歲，治療前矯正視力為0.20±0.055，治療前視野平均敏感度為15.03±0.55。對照組男性13人（65%），女性7人（35%）；年齡為62.60±6.48歲；治療前矯正視力為0.18±0.052，治療前視野平均敏感度為15.22±0.53。兩組上述資料比較，均P＞0.05，提示兩組數據存在基線可比。

1.2 診斷標準：參考2007年《視神經疾病中西醫結合診療》NAION診斷標準如下：①視力突然減退或喪失，通常不伴有眼球轉動痛或鈍痛，部分患者發病前可有一過化視物模糊或者黑曚；②患眼瞳孔可有相對性傳入性瞳孔障礙（RAPD）；③眼底視盤輕度水腫并伴出血；④視野檢查表現為與視盤相連的扇形或類象限性缺損；⑤視覺誘發電位和眼底熒光造影檢查有支持視神經傳導功能受阻及視盤熒光充盈遲緩或缺損的證據；⑥能排除炎性病灶、脫髓鞘疾病、遺傳性以及顱內占位性病變等。中醫診斷標準參考段俊國主編《中醫眼科學》，氣滯血瘀型主癥表現為：視力驟降，頭目隱痛，眼底視盤水腫，動脈變細，反光增強，充血，視網膜出血明顯；心煩郁悶，胸脅脹痛，或伴頭疼，情志不舒，胸脅滿悶；舌紫黯、苔白，脈弦或澀。

1.3 納入標準：①符合NAION診斷標準；②符合氣滯血瘀特點；③年齡18～80歲；④治療期間未參加其他臨床試驗；⑤患者依從性良好，愿意配合治療并簽署知情同意書。

1.4 排除標準：①合并嚴重影響視功能的其它眼病；②嚴重的全身器質性疾病，如腫瘤、心力衰竭、血液病等；③精神疾病患者；④妊娠或可能妊娠者；⑤因其他疾病正在接受中藥治療者。

2 治療方法

2.1 對照組：采用糖皮質激素沖擊治療，規范減量減輕視神經水腫，復方樟柳堿穴位注射，鼠神經生長因子肌肉注射營養神經，前列地爾靜脈注射改善循環。

2.2 治療組：在對照組治療的基礎上加用活血通絡方。方藥組成：黃芪20g，黨參、當歸、路路通、絲瓜絡、雞內金各15g，熟地、赤芍、茯苓各12g，川芎、牛膝、紅花各10g，桔梗、甘草各6g。每日1劑，水煎，分2次溫服。

兩組均治療6周。

3 療效觀察

3.1 主要觀察指標：最佳矯正視力：治療前及治療后2周、4周、6周采用標準對數視力表進行最佳矯正遠視力檢查；視野：治療前及治療后2周、4周、6周進行視野程序檢查，記錄視野平均光敏度。

3.2 總體療效評定標準：對兩組治療6周后總體療效進行評價。采用國際標準視力表，視力在1周內2次檢查相符。無光感至光感計2行，光感、手動、指數、0.02、0.04、0.06、0.08、0.1間隔均計1行。治療后視力增長≥2行視為有效，視力增長≤1行視為無效。

3.3 視野評分：采用OCTOPUS101視野計（或者其他視野計）。視力＞0.1，能看清十字形固視點者采用G2程序測量30度視野，并記錄平均缺損（MD）和平均光敏感度（MS）值。不能配合G2程序者采用LVC程序測量30度視野。兩者均記錄MS值，如△MS%＞15%視為有效，△MS%≤15%或視力過低無法進行視野檢查者均視為無效。

3.4 統計學方法：采用SPSS 20.0統計軟件作統計學分析，計量資料中基線數據比較用t檢驗，性別及總體療效等計量資料用卡方檢驗，兩組之間療效比較用方差分析，本研究為證實性研究，不同時段兩兩比較采用LSD最小差異法檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

3.5 治療結果：分述如下。

3.5.1 兩組總體療效：兩組總體療效比較，無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。兩組治療6周后與治療前差值進行獨立樣本t檢驗，兩組視力差值進行t檢驗，P=0.041；視野差值比較，P=0.006，提示治療組治療后視力和視野恢復情況優于對照組。見表2。

表1 兩組總體療效比較［例（%）］

表2 兩組視野差值比較（±s）

表2 兩組視野差值比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別治療組對照組視野差值2.55±0.43*2.06±0.62例數20 20視力差值0.22±0.041*0.19±0.046

3.5.2 兩組治療前后各指標比較：對患者最佳矯正視力及視野平均敏感度治療前、治療后2周、治療后4周、治療后6周分別進行數據測量錄入，對兩組數據進行方差分析。兩組間比較，最佳矯正視力和視野平均敏感度在治療前及治療后2周差異均無統計學意義（P＞0.05）；在治療后4周及治療后6周，差異均存在統計學意義（P＜0.05）。具體見表3。

表3 兩組治療前后各指標比較（±s）

表3 兩組治療前后各指標比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別治療組對照組視野平均敏感度（φ/dB）15.03±0.55 15.92±0.56 17.03±0.32*17.58±0.36*15.22±0.53 15.94±0.58 16.75±0.44 17.28±0.42時間治療前治療2周治療4周治療6周治療前治療2周治療4周治療6周最佳矯正視力（度）0.20±0.055 0.25±0.057 0.34±0.048*0.41±0.046*0.18±0.052 0.25±0.057 0.30±0.042 0.37±0.046

4 討論

NAION發病率可達0.23/萬～1.02/萬，任何年齡均可發病，45歲以上者占89%，是危害中老年人視功能的重要原因之一[3]。該病由于致盲率高，治療棘手而嚴重影響人們的生活質量，積極針對性的治療對防止NAION致盲有重要意義。NAION的治療存在大量爭議，目前治療的主要方法有[4]：糖皮質激素治療；控制全身疾病及其他危險因素，防控夜間低血壓的發生；其他輔助治療如改善微循環藥物，降低毛細血管通透性或促進水腫吸收的藥物，營養神經藥物等。

中醫學中并無缺血性視神經病變的病名，但按照本病的病因病機和臨床表現特點，一般將其歸屬于“暴盲”“目系暴盲”[5]“視瞻昏渺”等病的范疇。NAION屬眼科急證、重證。視神經前段的小血管發生循環障礙，睫狀后短動脈回歸支由于“瘀滯”閉塞，結合眼局部與全身證候，確立活血通絡為基本治法[6]，并擬定活血通絡方進行治療。方中黃芪、黨參益氣養血，熟地滋補肝腎，當歸養血活血，茯苓健脾理氣，川芎、牛膝、桔梗活血行氣，氣行則血行；路路通、絲瓜絡通絡明目，赤芍、紅花活血祛瘀。諸藥合用，共奏活血化瘀、通絡明目的作用。臨床觀察表明，活血通絡方能改善患者視神經的缺血缺氧狀態，隨著治療時間的延長，患者的視力恢復較西藥對照組更為理想，臨床療效值得肯定。今后我們將加大樣本量進行臨床隨機對照研究，發掘中醫藥治療NAION的作用機制及療效優勢，以形成新的可供推廣的、可靠的、科學的治療方案，廣泛應用于臨床。