使用亞胺培南西司他丁鈉至中毒性表皮壞死松解型藥疹的護理

郭艷梅 李蘭芳 田亮 劉本超 吳佩妍

【摘 要】亞胺培南西司他丁是一種碳青霉烯類抗生素，臨床上多用于各種嚴重感染和混合感染。據報道亞胺培南西司他丁鈉的不良反應發生率為0.1%～3.9%，較常見的不良反應有神經系統損害、胃腸道系統損害等。關于亞胺培南西司他丁造成中毒性表皮壞死松解型藥疹的報道較少，其發生也較為罕見。2019年4月17日我科收治1例早期妊娠使用亞胺培南西司他丁鈉至中毒性表皮壞死松解型藥疹病人，病人全身8O%皮膚彌漫性潮紅、腫脹、糜爛、滲液，眼、口腔黏膜都有損傷。經精心的治療與護理，取得了良好的效果。現將護理總結如下。

【關鍵詞】早期妊娠;亞胺培南西司他丁;護理

1 病例介紹

患者，女，33歲，因“停經10+周，咳嗽咳痰2周，發熱4天，加重伴全身皮疹2天”入院。患者2周前開始出現咳嗽咳痰，白色粘稠痰，在當地醫院考慮“上呼吸道感染”，予板藍根顆粒口服。患者4天前出現發熱，反復出現寒戰高熱，最高體溫42℃，再次至當地醫院就診，考慮病情重予住院，當時測體溫40℃，對癥支持治療，患者體溫下降后又復升至40℃，且出現口唇麻木感，昨日（2019-04-16）07：22改用泰能（2g）（亞胺培南西司他丁鈉）抗感染同時予地塞米松10mg+氯化鈉100ml靜滴降溫治療，在2019-04-16 08：30患者開始出現全身大面積皮疹，顆粒狀，以胸前區為主，無瘙癢。2019-04-16 17：00患者體溫仍無下降，出現腳心及手掌心針刺痛感，耳廓、鼻尖及乳頭有觸痛。4-17 ?08：00轉至我院治療。查體：病人意識清楚，體溫 37.8℃，有惡心伴嘔吐，全身皮膚黏膜色澤潮紅，顏面部、軀干及四肢均可見散在片狀皮疹呈潮紅腫脹 、糜爛伴滲 液，鼻尖、耳廓及乳頭均有觸痛，口唇干裂，口腔上頜黏膜可見出血點，咽充血，扁桃體Ⅰ°腫大。手掌心及腳掌心有刺痛感。入院后查白細胞 2.26（109/L）↓，中性粒細胞百分數 83.70（%）↑，血紅蛋白 102.00（g/L）↓，血小板 70.00（109/L）↓，白蛋白 25.6（g/L），D二聚體. >69000（ng/ml）↑，抗凝血酶III. 57（%）↓。入院后藥疹呈進行性發展 ，患者查體示背部大片紅斑、水泡、糜爛、潰瘍、滲出。入院診斷為“重癥藥疹：中毒性表皮壞死松解型藥疹”，入院后給予甲潑尼龍粉針、鹽酸苯海拉明、氯雷他定抗過敏及人免疫球蛋白抗感染、補液及營養支持等治療 ，并給予悉心的護理 。經過上述治療后，患者病情好轉，痊愈出院。

2 護理

2.1 保護性隔離

將病人置于百級層流單問病房保護性隔離，限制探視，嚴格執行ICU 隔離消毒制度，避免繼發感染，醫護人員操作前后均洗手，穿隔離衣，更換內室鞋。每日紫外線消毒1次，每次 60分鐘，消毒時患者需佩戴眼罩，避免紫外線損傷;使用 1 000 m g/L 含氯消毒液清潔地面和擦拭物體表面，每日2次，采用暴露療法，棉質的衣服、被服采用高壓蒸汽滅菌，每日更換。保持室溫在26℃，濕度為 50～60%。家屬每天探視，避免進病室內，通過透明玻璃窗和通電話進行交流，血壓計、聽診器、體溫計消毒后固定使用。

2.2 妊娠早期護理

2.2.1 會陰部皮膚護理

妊娠期由于激素的作用，陰道分泌物增加，外陰部充血、水腫，孕婦常感到不舒適，加上患者會陰及肛周皮膚散在皮疹、糜爛伴滲液，可有不佳氣味，使孕婦尷尬，并容易發生泌尿系統、生殖系統的感染。護理人員進行指導時，首先向孕婦解釋分泌物增多的原因并給予心理支持，鼓勵孕婦保持外陰清潔衛生，以清水淋洗，每日1～2次，便后使用清潔濕紙巾，并從前向后擦干凈，清水淋凈，婦科無菌大棉枝擦干，紅外線燈照射15分鐘，保持局部皮膚干潔。采取暴露療法，外套無菌棉質隔離衣，避免穿緊身衣褲。

2.2.2 妊娠并發癥的征兆

早期妊娠最常見的是陰道流血。患者入院前曾試過出現陰道少量流血。只要是陰道流血，無論癥狀多輕微都應先保持安靜，躺下休息并及時聯絡醫師，避免下床走動。妊娠早期出血最主要的原因是先兆流產。每班觀察患者有無出現腹痛、腹脹及陰道流血流液。

2.3 心理護理

妊娠是女性的一個特殊生理時期，整個過程均伴有不同程度的生理和心理的變化，新生命的孕育通常會給母親和家人帶來期待、疑惑以及擔憂等復雜的心理，因此妊娠期心理呵護和保健對孕婦和整個家庭以及未出生的胎兒都具有重要意義。良好的護患關系是治療成功的關鍵 ，因發病急加上自我形象紊亂等因素，患者有住院早期有沉默、少語等思想負擔重、焦慮恐懼、不配合治療等表現，及時掌握患者的心理狀態，加強心理疏導，關心、安慰和鼓勵患者，耐心、細致做好思想工作。保護患者隱私，不歧視患者，激發患者戰勝疾病的信心和勇氣。積極配合治療 ，鼓勵親友每天探視時間在層流病房外的玻璃窗通過電話給予心理和精神上的幫助鼓勵，以解除孤獨、恐懼感。

2.4 全身皮膚護理

（1）加強對皮膚黏膜的護理預防和控制繼發感染，是重癥藥疹治療過程 中不可忽視的問題。本例患者的皮膚損害達90%，創面滲液較多而采用暴露療法，安置氣墊床，臥于滅菌床單上，以吸收外滲體液，并及時更換縵濕床單，每2h 協助患者更換 1 次體位，由于皮損遍布全身各處，面積較大 ，患者疼痛感明顯，有事伴有局部瘙癢，給予消毒棉枝沾利多卡因注射液輕輕涂擦疼痛伴瘙癢處，減少疼痛伴瘙癢感。輕微的觸碰都可加重疼痛，鼓勵患者自行翻身以減少因外力協助而引起的疼痛加劇。

（2）對未破潰的小水泡 不需處理，大水皰可用 5 m l注射器在無菌操作下將水皰內的滲液抽出，動作輕柔且盡量保留水皰皮層，有感染的表皮應予清除。

（3）患者的皮膚損害達45%，創面滲液較多。采用暴露療法，爐甘石洗劑外涂軀干及四肢皮膚未破損處，每天qid。莫匹羅星軟膏涂皮膚破損處，每天qid。皮膚糜爛創面使用康復新液濕敷，bid，每次15分鐘，康復新液濕敷紅外線照射創面，bid，每次20分鐘。

（4）靜脈輸液處皮膚護理。由于病人周身皮膚紅斑、腫脹、脫皮、糜爛伴滲液，靜脈穿刺難度大，入院后立即予右頸內深靜脈置管，固定輸液處采用無菌紗布代替貼膜，避免更換貼膜時造成對皮膚二次損傷。每日更換，以防皮膚破潰、感染及過敏 。

3 營養支持

妊期飲食營養不僅關系到孕婦自身的健康，還對胎兒在宮內的生長發育起到關鍵作用。妊娠期是胎兒成長和發育的關鍵時期，營養狀況的好壞對母嬰的健康預后有直接的影響，如母體體質量的過低或過高則分娩出低體重而和增加新生兒肺透明膜或巨大兒等疾病的風險增加，而母體體質量不正常則會導致產婦患妊娠糖。母體每日的營養攝入既要維持自身機體的需要，還要供給胎兒生長發育所需，妊娠期營養攝入的優劣直接影響產婦和胎兒的健康。患者處于妊娠早期常有惡心、嘔吐，加上口腔潰瘍，進食少，給予停留鼻空腸管注入營養科根據個體化配置全營素，從少量低能量開始，逐漸增至所需量腸內營養支持。以氨基酸、脂肪乳腸外營養支持，并抽血常規持續檢測血紅蛋白、白蛋白，觀察患者營養狀況。

4 出院指導

向病人及家屬解釋中毒性表皮壞死松解型藥疹原因及預防措施，將過敏藥物告知病人及記錄在病歷中，每次就診時告知醫生，切勿再用致敏物。本病為藥物引起，宣教用藥知識，不濫用藥物不信偏方，到正規醫院求醫，預防尤為重要。患者處于妊娠初期，孕期用藥要慎重，特別是妊娠初期前2個月，是胚胎器官形成時期，更應注意。在工作中注意工作強度，避免超過身體負荷，不宜攀高 、抬舉過重物品，不挑擔過重物品，勿撞擊或重壓腹部，如出現腹痛、陰道流血流液及時就醫。

5 討論

亞胺培南西司他丁是一種碳青霉烯類抗生素，臨床上多用于各種嚴重感染和混合感染。據報道亞胺培南西司他丁鈉的不 良反應發生率為0.1%～3.9%[9]，較常見的不良反應有神經系統損害、胃腸道系統損害等。關于亞胺培南西司他丁造成中毒性表皮壞死松解型藥疹的報道較少，其發生也較為罕見。中毒性表皮壞死松解型藥疹為藥疹中較為嚴重的一種，常由磺胺藥、解熱鎮痛劑、抗生素等引起。該病起病急、全身中毒癥狀重、皮膚損害面積大、口腔黏膜同時受累，病死率高，約為 25%～35%。治療成功與否，護理工作起著重要的作用。本例患者治療中，嚴格按照標準預防原則，落實保護性隔離措施，做好全身皮膚黏膜護理、口腔護理、防止繼發感染及并發癥的發生，需要護士用嫻熟的技術及切實有效的護理措施進行護理，使患者早日康復。

參考文獻

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作者簡介

郭艷梅，女，廣東省番禺人。大學本科學歷，主管護師。研究方向為危重癥，重癥孕產婦。