金合金烤瓷髓腔固位冠修復(fù)老年患者后牙牙體缺損的研究

趙光潔 胡 楠 李鴻波 顧 斌 曹均凱 蔣 一

髓腔固位冠是根管治療完成后牙體缺損患牙的一種修復(fù)方式[1]，利用髓腔固位，與傳統(tǒng)樁核冠修復(fù)的主要區(qū)別在于不需要根管內(nèi)樁核的預(yù)備。在牙齒重度磨耗、低牙合齦距離、根管鈣化彎曲及大面積牙體缺損的修復(fù)中可以達(dá)到較好的修復(fù)效果[2]。金合金烤瓷作具有良好的生物相容性、美觀(guān)性、邊緣適合性及延展性能，在固定義齒修復(fù)方面得到了較為廣泛的應(yīng)用[16]，其基底冠的厚度約為0.2mm，在低牙合齦距離的患牙牙體預(yù)備過(guò)程中具有優(yōu)勢(shì)。

本文選擇2014年3月～2016年4月至我科就診的行金合金烤瓷髓腔固位冠修復(fù)老年患者，兩年隨訪(fǎng)，評(píng)價(jià)該種修復(fù)方式的修復(fù)效果，分析成功率，為臨床治療提供參考。

1.資料與方法

1.1 臨床資料 從2014年3月～2016年4月就診于我科患者中，選取病例資料完整，牙合齦距過(guò)低(小于4mm)的磨牙牙體缺損，由主治及以上醫(yī)師進(jìn)行診斷和治療，行金合金烤瓷髓腔固位冠修復(fù)治療，隨訪(fǎng)時(shí)間超過(guò)2年的患牙為研究對(duì)象。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 牙合齦距小于4mm；牙體缺損或齲壞，已行完善的根管治療，無(wú)明顯隱裂；患牙髓腔形態(tài)正常；常規(guī)牙周基礎(chǔ)治療后完成修復(fù)，患牙無(wú)松動(dòng)，無(wú)活動(dòng)性牙周炎；口腔衛(wèi)生宣教。

1.3 牙體預(yù)備 去凈冠部充填物，腐質(zhì)，去除薄壁弱尖；牙合面預(yù)備1.0mm以上修復(fù)空間，軸壁按烤瓷全冠預(yù)備要求進(jìn)行牙體預(yù)備，邊緣平齦或位于齦下，寬度1mm形成直角肩臺(tái)；髓腔壁磨除倒凹或復(fù)合樹(shù)脂充填倒凹，使各髓室壁與相應(yīng)軸面取得共同就位道，使聚合度保持在2～5度；去除根管口下2mm牙膠，流動(dòng)樹(shù)脂封閉根管口并墊平洞底；完成牙體預(yù)備。硅橡膠制取印模，記錄牙合位關(guān)系，比色，送加工，制備金合金烤瓷髓腔固位冠，試戴，調(diào)牙合，3M玻璃離子粘接，去凈多余粘接劑，再次調(diào)整咬合。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 根據(jù)病歷資料記錄患者性別、年齡、牙位、咬合情況、修復(fù)前X線(xiàn)片情況、患牙半年、1年、2年隨訪(fǎng)檢查修復(fù)體顏色、邊緣，有無(wú)繼發(fā)齲壞，牙齦狀況，基牙情況。

1.5 療效評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考美國(guó)公共健康服務(wù)(USPHS)對(duì)牙科修復(fù)體的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)修復(fù)體的臨床修復(fù)效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)(表1)。

表1

2.結(jié)果

2.1 病歷基本構(gòu)成情況 2014年3月～2016年4月解放軍總醫(yī)院老年口腔科符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共計(jì)30位，患牙37顆。30例行髓腔固位冠修復(fù)患者的性別、年齡分布見(jiàn)表2。行髓腔固位冠修復(fù)患牙37顆患牙中牙位分布情況見(jiàn)表3。

表2 患者的性別和年齡分布

表3 患牙牙位情況

金合金烤瓷髓腔固位冠修復(fù)的臨床評(píng)價(jià)結(jié)果如表4所示。在對(duì)37例修復(fù)體的檢查過(guò)程中，所有修復(fù)體邊緣密合程度良好，未出現(xiàn)繼發(fā)齲或牙體折裂；早期修復(fù)體周?chē)例l狀況良好，但隨訪(fǎng)兩年后，發(fā)現(xiàn)2例口腔衛(wèi)生欠佳，冠邊緣牙齦有輕微炎癥，探診出血，經(jīng)牙周基礎(chǔ)治療后牙齦狀況可；1例發(fā)生修復(fù)體輕度缺損，出現(xiàn)小面積崩瓷。

表4 金合金烤瓷髓腔固位冠的臨床評(píng)價(jià)

3.討論

在根管治療完成之后的患牙，良好的冠部封閉是維持根管治療療效的重要措施。1999年Bindl A等首次正式提出髓腔固位冠的修復(fù)方式，通過(guò)髓腔及粘接固位，強(qiáng)調(diào)依賴(lài)于粘接技術(shù)的發(fā)展[12]。髓腔固位冠目前主要運(yùn)用于完善根管治療后的牙體缺損的患者，在臨床牙冠短；根管鈣化不通，但根尖無(wú)炎癥，無(wú)明顯癥狀的患牙；纖細(xì)根管，無(wú)法行樁冠修復(fù)的磨牙中亦可使用髓腔固位冠修復(fù)[3]。

本文的主要研究對(duì)象是因牙齒磨耗、咬合過(guò)緊等原因?qū)е屡R床牙冠短的老年人，常規(guī)的全冠或樁核冠修復(fù)面臨修復(fù)體固位及抗力不足的情況。經(jīng)典的髓腔固位冠的修復(fù)采用全瓷修復(fù)，由對(duì)接式冠邊緣及髓腔內(nèi)固位體組成[12]。但在臨床應(yīng)用中也會(huì)根據(jù)具體情況對(duì)材料及邊緣設(shè)計(jì)進(jìn)行改良，從生物力學(xué)角度，對(duì)接邊緣修復(fù)體在承受壓應(yīng)力時(shí)，頸部軸壁位置會(huì)產(chǎn)生拉應(yīng)力，而通過(guò)軸面預(yù)備及頸部肩臺(tái)設(shè)計(jì)，抵消剪切應(yīng)力，可更好的進(jìn)行負(fù)載，從而減少軸壁的力量，同時(shí)可以增加粘接面積[13]。

本臨床研究中，髓腔固位冠進(jìn)行了軸面及肩臺(tái)預(yù)備，通過(guò)冠的環(huán)抱及嵌入髓腔部分兩個(gè)方面獲得機(jī)械固位，兩者還能交互形成拮抗作用產(chǎn)生箍效應(yīng)，以及更多的粘接面積形成的修復(fù)體-粘接劑-牙本質(zhì)復(fù)合體，增加了修復(fù)體抗水平和垂直向脫位的力量，保證了修復(fù)體的固位與穩(wěn)定[4]。根管內(nèi)沒(méi)有樁核系統(tǒng)，避免根折風(fēng)險(xiǎn)，減少牙體組織的切削，增加了牙體組織的抗力[5]。Taha D的研究表明通過(guò)增加髓腔固位冠軸壁和肩臺(tái)的設(shè)計(jì)可以增加修復(fù)體的抗力，可以通過(guò)減徑，進(jìn)一步減小功能狀態(tài)下的拉應(yīng)力[13]。對(duì)髓腔固位冠修復(fù)下頜前磨牙的應(yīng)力分析研究表明，沿牙齒長(zhǎng)軸方向加載，平面對(duì)接式邊緣和直角肩臺(tái)的頸部應(yīng)力分布比135°肩臺(tái)和凹面形邊緣的應(yīng)力分布均勻[6]。

肩臺(tái)的設(shè)計(jì)增加了口腔衛(wèi)生護(hù)理的難度。本實(shí)驗(yàn)中2例患牙出現(xiàn)牙齦炎癥，分析其可能原因：粘接劑未能完全去凈，殘留在齦溝內(nèi)；冠邊緣位于齦下較深，侵犯了生物學(xué)寬度；整體口腔衛(wèi)生欠佳，未進(jìn)行有效清潔。實(shí)驗(yàn)中修復(fù)體邊緣完整性佳，無(wú)繼發(fā)齲壞的發(fā)生，經(jīng)牙周基礎(chǔ)治療后，患牙周?chē)装Y得到明顯控制。

Biacchi的研究認(rèn)為髓腔固位冠最好只在磨牙中應(yīng)用[7]，但也有研究表明在前磨牙中髓腔固位冠同樣取得了良好的效果[8]。髓腔固位冠通過(guò)髓腔固位，適當(dāng)范圍內(nèi)的髓腔預(yù)備增加其深度可以增加修復(fù)體的穩(wěn)定性及保留率[14]。磨牙的髓腔一般呈立方形，年輕恒牙髓腔高度和寬度較大，髓室底多位于釉牙骨質(zhì)界下2mm，老年人則由于增齡變化，繼發(fā)性牙本質(zhì)沉積，髓腔和根管不斷變小[9]。髓室底繼發(fā)性牙本質(zhì)的堆積會(huì)導(dǎo)致髓腔深度較淺，固位力不足，需注意調(diào)整側(cè)方咬合后以功能恢復(fù)為導(dǎo)向的修復(fù)治療，不能單純關(guān)注恢復(fù)牙齒結(jié)構(gòu)本身，應(yīng)以咬合為中心，對(duì)患者咬合進(jìn)行評(píng)估，在修復(fù)過(guò)程中嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證，慎重選擇。

除了革命資歷不夠的因素以外，蔣介石憑借軍事實(shí)力躋身高位，并用暴力手段壓制黨內(nèi)各派勢(shì)力，這樣的軍事領(lǐng)袖形象限制了其在黨義問(wèn)題上發(fā)揮的空間。在老同志眼中，“他仍被認(rèn)為軍事的，而非政治的人物”⑦;而對(duì)于基層的許多信仰孫中山主義且懷有革命理想的年輕黨員，蔣介石的言論沒(méi)有任何吸引力。

夜磨牙或者緊咬牙等不良習(xí)慣的患者，修復(fù)體承受的咬合力較大，出現(xiàn)崩瓷的機(jī)率較大。本實(shí)驗(yàn)37顆髓腔固位冠修復(fù)體，1例修復(fù)體在咬合接觸區(qū)發(fā)生輕度受損，崩瓷，其原因考慮受損部位咬合力量大有關(guān)，也考慮金屬內(nèi)冠厚度不均勻，增加了崩瓷或瓷裂的幾率[9]。

評(píng)價(jià)一個(gè)修復(fù)體成功的標(biāo)準(zhǔn),不僅僅局限于它的美觀(guān)性和生物相容性,邊緣適合性對(duì)于髓腔固位冠修復(fù)成功有著重要的意義[10,11]。適合性是指修復(fù)體的組織面與牙體間間隙的大小，反映修復(fù)體就位的完全程度和邊緣密合度。金合金烤瓷修復(fù)體生物相容性高、無(wú)毒無(wú)刺激、極少引起過(guò)敏，修復(fù)體精度高；金合金橙黃的底色與牙本質(zhì)顏色色調(diào)接近，具有良好美觀(guān)性，不會(huì)產(chǎn)生牙齦著色；此外該種材料修復(fù)體具有良好的邊緣適合性，及良好的延展性能。

故在修復(fù)材料的選擇方面，選擇金合金烤瓷得到了較為理想的修復(fù)效果。對(duì)修復(fù)空間極度不足的患牙，金合金烤瓷金屬牙合面可以保證最多的牙體存留，在保證修復(fù)體強(qiáng)度的基礎(chǔ)上提供可靠的固位。然而貴金屬制作髓腔固位冠成本過(guò)高，非貴金屬鑄造收縮率相對(duì)較大，容易形成邊緣微滲漏。這就要求從醫(yī)師到技師的操作中精益求精，提高制作工藝，提高非貴金屬的修復(fù)成功率。

臨床試驗(yàn)顯示髓腔固位冠的成功率不等，Bindl A 15-55個(gè)月的臨床研究表明87.1%的髓腔固位冠能較好的發(fā)揮功能[15]。本實(shí)驗(yàn)對(duì)修復(fù)體2年追蹤發(fā)現(xiàn)修復(fù)體成功比例達(dá)97.3%，所有指標(biāo)達(dá)A級(jí)的有91.9%，進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教及重新調(diào)整粘接后金合金烤瓷髓腔固位冠是可以滿(mǎn)足臨床需求的。

綜上，髓腔固位冠在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的情況下，低牙合齦距患牙的牙體缺損修復(fù)能夠達(dá)到良好的效果，有較高的應(yīng)用價(jià)值，是一種可行的修復(fù)方式。