醫療費用控費動力機制與控費策略研究

杜良莉

摘 要：本文通過分析公立醫院控制醫療費用的動力來源，建立公立醫院主動控制醫療費用的動力機制，進而探索公立醫院在不同情境下普遍采取的控費策略與選擇。通過對分析公立醫院在實施控費過程中的難點，提出了深化統籌，深化經濟干預，建立補償機制等建議。

關鍵詞：醫療費用；控費機制；控費策略；難點；結論

2015年國務院辦公廳頒發《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》（國辦發〔2015〕38號），要求2017年城市公立醫院全面推開綜合改革試點。

同年，國家衛生計生委發布了《關于印發控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見的通知》，將控制公立醫院醫療費用不合理增長作為深化醫改的重要目標和任務，要求到2017年底全國公立醫院醫療費用平均增長幅度控制在10%以下。

新醫改以來，我國更多是通過行政或醫保支付政策等外在力量強制要求醫院控制醫療費用的不合理增長，但整體效果并不理想。據統計，2000- 2016 年，我國人均衛生費用增長了614%，年均增幅達到了15.1%，超過了同期 GDP 年均增幅（13.5%）。預計到2020 年，我國醫療費用將依然保持 12.1%—18.2%的增速，成為沉重的社會負擔。公立醫院的醫療費用控制，是落實公立醫院改革措施的難點所在，是提升患者就醫滿足感的關鍵所在。

1、醫院控制醫療費用的動力機制

1.1外部促動因素

外部促動因素是指與公立醫院改革、發展、運行密切相關的各利益相關者對公立醫院控費活動的支持主要包括政府、醫保基金、基層醫療機構、技術環境等方面的因素是公立醫院醫療費用控制動力機制中的條件性，支撐性。

1.2增值動力

實現醫療服務價值的持續增值、衛生服務系統有效產出的增加，符合公立醫院發展的基本需求，是公立醫院開展醫療費用控制的原發動力。

1.3降耗動力

降低不合理運行成本、遏制醫療資源的閑置浪費，是公立醫院開展醫療費用控制的直接動力。優化公立醫院的運行機制，一方面需要實行全面預算管理制度，強化預算在公立醫院基本建設、大型設備購置、重點項目管理等方面的約束作用；另一方面需要改進成本控制方法，規范公立醫院支出和結余管理 。

1.4收益動力

兼顧經濟效益和社會效益，持續改善公立醫院的收益能力，體現了公立醫院長遠發展的內在要求，是公立醫院開展醫療費用控制的根本動力。對此，一方面需要促進醫務人員診療行為方式的轉變， 另一方面需要改革公立醫院績效考核方式，為持續改善公立醫院的收益能力提供制度保障。

2.公立醫院主動控費的動力機制

2.1.構建公立醫院主動控費動力機制的總體思路：以建立起維護公益性、調動積極性、保障可持續的運行新機制為指導思想，兼顧公立醫院醫療費用控制的內部動力來源和外部促動因素（見圖1）。

2.2、醫療費用控制策略的選擇

公立醫院普遍通過細化指標和績效考核來完成衛生部門下達的行政指標任務，達到總體控費目標；再推進藥物臨床使用管理、耗材管理、臨床路徑管理等規范化管理措施來控制不合理醫療行為，從而減少不合理醫藥費用；通過信息化手段進行精細化管理等來降低醫院成本。

2.2.1.通過細化指標和績效考核來完成衛生部門下達的控費指標任務。

醫院根據各科室業務特點，設定各科室需要完成的指標，各科室再細化到各臨床醫生，再通過病歷監管、院長查房、大數據分析、按月實施績效考核，將考核結果與醫務人員的薪酬待遇掛鉤，完成指標控費目標。如藥占比，醫院根據各科室的用藥特點和歷史數據，設定各科室的目標；各科室再每周按疾病到組、按門診到人進行細化，具體到醫生；每周公布所有科室的藥品比例情況，對由于醫生處方造成的醫保罰款，100%扣罰醫生。

2.2.2.醫院推進規范醫療行為的管理措施，控制不合理醫療行為。

對藥物實施信息化管理、分類管理、處方點評、核查特殊情況。醫院通過信息化管理對藥品的使用設置權限，超過權限則不能開藥，取得嚴控六類輔助用藥、停用所有的中藥注射劑、限定中成藥的使用科室的效果；嚴格執行基本藥物配備使用規定，確保基本藥物配備種數和銷售金額達到規定要求；加強抗菌藥物臨床應用管理，將抗菌藥物配備品種數、使用率、使用強度、消耗比例控制在規定標準內；在合理用藥考核上配備臨床藥師，進行處方點評；通過院領導巡查督促合理用藥，批準核實特殊的需大量用藥的病例；出現異常情況，則監控其是否違反醫療常規。

對醫用耗材實施信息化管理。把二級庫房管理的醫用耗材統一納入到信息化管理平臺中，采用條形碼管理，使耗材從采購、入庫、領用、消耗到結存都實現全程閉環管理，明確各環節職責；對耗材實行對醫療組的統計考核，實行零庫存和動態監控。

實施臨床路徑管理。參照國家標準自行制定臨床路徑，實行信息化管理；將入徑率納入績效考核，促進各科室實施臨床路徑。

3、公立醫院控費的難點分析

3.1.如何把握公立醫院控費的“度”

在補償機制尚不完善的情況下，公立醫院面臨著如何生存與發展的現實問題。只有對公立醫院進行適度控費，才可遏制醫療費用的不合理增長，減輕人民群眾看病負擔，同時又能促進公立醫院的良性發展。如何確立公立醫院的適度控費范圍，即公立醫院控費應“控”哪些費用、“控”到什么程度等，都是當前衛生計生行政部門亟待解決的問題。

3.2.如何建立科學的公立醫院補償機制

長期以來，公立醫院的補償渠道主要包括財政補助、醫療服務收費和藥品耗材加成等部分。近年來，國家對衛生事業的財政投入仍然較低，且醫療服務仍執行低于成本的限價政策，在取消藥品加成的背景下，如何通過調整醫療服務價格，加大政府投入，改革支付方式，降低醫院運行成本等途徑彌補破除以藥補醫的缺口，關系到公立醫院的正常運營，最終將影響衛生事業的長遠發展。

3.3.如何科學建立醫療費用控制指標

控制公立醫院醫療費用不合理增長，必須有實質性的管理方法和監控措施，建立公立醫院醫療費用控制指標不失是一種有效的辦法。要綜合考慮醫療費用增長情況、社會對醫療服務的需求以及醫療機構功能定位和診療特點、物價變化、經濟社會發展水平等因素，科學確定各地醫療費用控制指標，主要包括醫療費用總量增幅、門診次均費用增幅、住院人均費用增幅三個指標。

3.4如何合理控制公立醫院發展規模

必須執行當地衛生服務體系規劃、衛生資源配置標準以及醫療機構設置規劃，合理控制公立醫院床位規模，嚴禁擅自增設床位以及購置大型醫用設備。對此，必須從源頭上加以限制，嚴禁公立醫院舉債建設、融資租賃固定資產。

如何建立復合型付費方式公立醫院醫療收入的 70%來自醫保基金，因此要強化醫保基金收支預算，建立以病種付費為主的復合型付費方式，逐步減少按項目付費，同時要加快推進臨床路徑管理。樹立與支付方式改革有效銜接的管理理念、建立與支付方式相容的激勵機制，是當前公立醫院面臨的主要困惑。

4.結論與建議

4.1加強決策統籌

明確科主任職責，由財務部門牽頭，梳理每個科室均次費用控制情況，與科室簽訂控費目標。實行財務經理人制度，由其扮演財務政策宣傳員和落實者的角色， 定期宣傳國家對公立醫院的各項財務相關政策，幫助科室分析相關費用控制現狀及控制措施。改革績效分配方法，將均次費用控制目標與科室、個人的績效掛鉤，突出科室、個人均費控制的權重，將科室、醫生個人獎金分配與均次費用控制掛鉤。

4.2深化經濟干預

通過財務管理手段縮短平均住院日，對實現目標的科室給予獎金補貼等激勵；開展日間病房，實行預住院管理模式，開展臨床路徑管理。用經濟手段刺激周末平診手術量，對開展周末平診手術的醫務人員給予獎勵。建立科室均次費用分析制度，每月選擇臨床醫技重點科室的均次費用控制情況作為案例，召集全體醫護人員進行分析點評，幫助提出改進措施。

4.3實施精細化管理

制定醫院財務管理戰略，并嚴格監督及定期反饋財務戰略實施情況，比較目標成本與實際成本的差異及原因；強化總會計師在均次費用控制工作中的職責， 開展從預算規劃、預算執行到預測考評的三級預算管理。

4.4充分利用醫療集團平臺

建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式是控制醫療費用的一項有效措施。城市醫院應派出資深醫療專家，深入基層醫療機構進行技術治療和管理指導；同時，采取措施引導患者合理流動，逐步減少和下沉普通門診服務。

4.5建立科學補償機制

厘清醫院的收費項目，切斷公立醫院不合理費用來源，如高價藥品和過度檢查；建立科學補償機制，如增加診療費用、護理費用及財政投入；優化現行醫保制度，將統籌賬戶和住院費用、個人賬戶和門診費用納入統一的風險監控中，解決住院控費較嚴和門診報銷過寬的兩極現象。

參考文獻：

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