標準化病人臨床情境模擬院內糖尿病同質化護理應用

王平 孟晶晶 馬娟娟 王泉 杜振玲

隨著糖尿病發病率的上升，住院患者糖尿病的比例逐漸升高，有研究顯示，綜合醫院住院患者中約有10%的患者同時患有糖尿病，在心內科、神經內科住院患者中月1/4合并有糖尿病[1-3]，而住院患者的血糖控制不佳，會導致患者的不良結局和住院時間的延長[4]，給患者和社會帶來極大的經濟負擔[5]。因此，需要加強對院內糖尿病患者同質化管理，使住院糖尿病患者都能得到規范的治療與護理。我院自2009年成立糖尿病專科護理小組，小組成立后通過制定糖尿病?？谱o理工作標準、定期質控規范護理行為、定期對全院護士進行培訓及考核，并開展糖尿病護理會診及疑難病例討論等一系列途徑，在一定程度上提高了全院護士的糖尿病護理水平，促進了糖尿病的同質化管理。標準化病人（standardized patient，SP）由Barrows和Abrahamson于1964年提出，并在1991年由Stillman Paulal引入中國，SP又稱模擬病人，是指經過特別培訓后能夠充分了解臨床患者的心理狀態和病史，并通過逼真模仿其癥狀進而在臨床教學中扮演患者的志愿者。SP目前是醫學院校教學的一種常見教學方法[6]，且取得了較好的成效。目前國內尚無將標準化病人模式應用于院內糖尿病小組培訓的報道。為進一步提高糖尿病理論及操作培訓效果，提高糖尿病培訓的內涵，2017年我院首次將標準化病人（standardized patient，SP）臨床情景模擬模式引入本院糖尿病聯絡護士的培訓中，具體實施過程如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2016年1—12月參加糖尿病小組培訓的各病區聯絡護士共計102人為對照組，2017年1—12月參加糖尿病小組培訓的各病區聯絡護士102人為觀察組。對照組采用傳統培訓方法進行理論與操作培訓；觀察組在對照組基礎上，采用SP臨床情景模擬模式進行理論及操作培訓。對照組102例中，年齡25～40歲，平均（28.9±1.3）歲；均為女性；大專30人，本科72人。觀察組102例中，年齡26～42歲，平均（29.3±1.2）歲，均為女性；大專32人，本科70人。兩組聯絡護士在年齡、性別、學歷等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 對照組采用傳統理論及操作培訓模式，年初由小組制定出全年糖尿病理論及操作培訓計劃，并根據培訓內容，邀請相關專家定時給予授課，授課老師借助PPT或道具進行講解和示范，糖尿病聯絡員在認真聽課后，根據老師講解或示范的內容進行提問，老師答疑解惑。小組培訓頻次為1次/季度，3學時/次，每學時為40分鐘，培訓形式為：集體培訓。

1.2.2 觀察組 觀察組采用標準化病人臨床情境模擬模式進行培訓

（1）標準化病人（SP）的選拔。在臨床教學和考核中，SP又稱患者指導者（patient instructor），其既需要模擬臨床患者，向學生提供疾病信息和身體檢查表現，又需要具備評估學生技能向其提出反饋意見的能力[7]。因此，高素質的SP需要具備相應的素質和條件。根據我院特點，在全體糖尿病聯絡護士中選取符合以下條件的人員：①具有吃苦耐勞、奉獻精神；②工作≥7年，主管護師以上職稱；③語言溝通能力強；④心理素質好；⑤學習及模仿能力較強的護士8名，培訓合格后錄用為標準化病人。

（2）臨床情境的設計。根據2017年初小組培訓計劃，內容主要涉及：糖尿病患者飲食管理、口服降糖藥物、胰島素的安全應用和血糖監測四部分，由糖尿病小組核心成員結合培訓計劃及各聯絡護士提供的臨床常見護理問題設計臨床情境，小組核心成員主要包括：小組組長（護理部副主任）、秘書（內分泌科護士長）、4名省、市級糖尿病?？谱o士及相關病區護士長共10人。我們（小組核心成員）共設計出8套劇本，包括：①初診糖尿病患者飲食指導；②糖尿病合并腎功能不全患者的飲食指導；③老年患者的口服降糖藥物知識宣教；④服藥期間突發低血糖患者的處理；⑤胰島素安全注射；⑥特殊情況下的胰島素應用（生病期間、旅游、外出就餐）；⑦糖尿病患者自我血糖監測；⑧危重患者的血糖監測。8名選拔出來的SP，每人負責2套劇本，在正式培訓前，SP需要牢記劇本設計的各種內容，并反復進行演練，力求表演真實生動、語言通俗易懂、且盡可能的表現出不同情境下患者的特點及心理感受，演練后先由小組核心成員進行審核把關，審核通過后再進行聯絡員培訓。

（3）標準化病人臨床情境培訓。糖尿病小組培訓仍然遵循以往培訓頻次為1次/季度，3學時/次，3學時的培訓時間分配如下，第一階段：先由授課老師PPT講解培訓主要內容，時間為1學時；第二階段：每套劇本各由2名SP負責，每季度共演練2套劇本，聯絡護士分成4組，并依次對SP進行評估、宣教及護理，期間小組核心成員對評估演練過程進行點評，時間為1.5學時，在此階段SP可能會借助一些道具，或應用表演手法，使情境模擬更加真實、有趣；第三階段：小組核心成員帶領聯絡護士針對此次培訓過程中存在的一些共性問題進行討論，時間為0.5學時。

1.3 評價指標

全院非內分泌病區共67個，糖尿病聯絡護士共102人。培訓1年后，對比前后兩種培訓模式在糖尿病小組實踐中的應用效果，內容包括：聯絡護士糖尿病理論及操作考核結果、聯絡護士對兩種培訓方式的滿意度、非內分泌科糖尿病護理質量達標率及糖尿病患者健康教育知曉率。其中理論知識考核滿分為100分，得分≥90分為優秀，80～89分為合格，＜80分為不合格。操作考核滿分為100分，得分≥90分為合格，＜90分為不合格。糖尿病護理質量考核滿分為100分，得分≥90分為達標，＜90分為不達標?；颊呓】到逃獣郧闆r得分≥32分為達標，＜32分為不達標。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0軟件對數據進行分析處理，計量資料以（均數±標準差）表示，采用t檢驗；計數資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組聯絡護士糖尿病?？评碚摐y評及參加培訓人員對小組培訓方式滿意度比較

觀察組糖尿病理論知識考核優秀和合格率高于對照組，不合格率低于對照組；觀察組參加培訓人員對小組培訓方式滿意率高于對照組，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組聯絡護士糖尿病專科操作測評比較

觀察組胰島素筆使用和便攜式血糖儀的使用考核合格率均高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩種模式護理質量達標率及糖尿病患者健康教育知曉率的比較

觀察組糖尿病護理質量達標率及糖尿病患者健康教育知曉達標率均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

3.1 標準化病人臨床情境模擬模式能提高糖尿病理論及操作培訓效果

標準化病人臨床情境模擬能提高糖尿病理論培訓效果。學以致用才是我們不斷進行培訓的目的，但是在以往的培訓中，不止一次的看到，護士尤其是非內分泌科護士在給糖尿病患者進行宣教時，面對患者提出的各種各樣實際的具體的問題，護士往往不能很好地進行解答。而在標準化病人臨床情境模擬模式中，SP會根據護士的宣教情況不斷提出相應的新的問題，比如說給老年糖尿病患者進行口服降糖藥物的健康宣教時，SP會在護士宣教過程中，或作出不解的表情，或語言無法溝通，或故意提出一些疑問等，而聯絡護士在訓練過程中就必須根據標準化病人的接受反應能力和表現及所提出的問題等對宣教內容、語言加以組織并選擇適當的宣教方法，以利于標準化病人的理解和接受。護士在此過程中不僅加強了對口服降糖藥物知識的記憶，還提高了評判性思維及應變的能力[8]。

操作培訓亦是如此，在臨床情境模擬中，聯絡護士有了實踐的機會，可以接觸各類操作用具并熟悉它們，而SP也會在護士實施操作時，故意設置障礙，以提高操作培訓的效果，比如在胰島素安全注射的情境模擬中，SP故意給出已過期的藥液，考核護士是否可以判斷出藥液已經過期，如果護士在評估過程中忽略此環節，那么SP會及時調整劇本，以提醒護士是否需要查看藥物的有效期；再比如說在血糖監測的訓練中，護士特別容易忽略對血糖試紙校正碼的檢查，通過這種強化培訓，護士會真正理解評估對專科操作的重要性，?？撇僮饕苍絹碓揭幏禰9]。

3.2 糖尿病聯絡護士對標準化病人臨床情境模擬的培訓模式滿意度更高

糖尿病聯絡護士（diabetes link nurse）在臨床專科護理與普通科臨床護理中起橋梁鏈接作用，是在糖尿病護理專家（diabetes specialist nurse，DSN）與普通護士及患者中間傳達糖尿病相關知識的護士[10]，對院內糖尿病同質化管理起重要的作用。因此糖尿病聯絡護士的培訓效果直接影響著院內糖尿病患者的護理質量。因此，在進行糖尿病的培訓過程中，尋找到一種對糖尿病聯絡護士接受度及滿意度更高的培訓方式，是非常重要的。而標準化病人臨床情境模擬的培訓方式，在培訓過程中，全員參與，不再是以往“我說你聽”的固定形式，而且更加貼近臨床，經過培訓，聯絡護士能夠真實感覺到臨床護理的能力提高了，因此滿意度更高[11]。

3.3 標準化病人臨床情境模擬模式能提高非內分泌科糖尿病護理質量及糖尿病患者健康教育知曉率

隨著全院糖尿病住院患者的逐年增多，非內分泌?？谱≡旱奶悄虿』颊邤盗恳苍诓粩嘣黾?，因此提高非內分泌專科護士的糖尿病護理水平至關重要。標準化病人臨床情境模擬模式采用較為靈活、生動的培訓方法，學習的知識及技能在與SP的溝通、護理、治療等過程中不斷強化，聯絡護士能夠更加深入的理解并掌握它們，在臨床實際中也會更加規范的應用它們，久而久之，糖尿病患者的健康教育水平、口服降糖藥物的用藥護理、胰島素注射護理、血糖管理等方面的護理水平也會不斷提升[12]。

表1 糖尿病理論知識考核結果和參加培訓人員對小組培訓滿意度比較（n）

表2 糖尿病?？撇僮骺己私Y果比較 [n（%）]

表3 兩種模式護理質量達標率及糖尿病患者健康教育知曉達標率比較 [n（%）]

綜上所述，標準化病人臨床情境模擬模式能提高院內糖尿病理論及操作培訓效果，使聯絡護士的滿意度更高，但是在院內培訓的過程中，也發現了一些新的問題，比如說：我們培養的SP均為各個臨床科室的護理骨干，而非擁有豐富糖尿病?？浦R的糖尿病專家，這些護士所掌握的糖尿病?？浦R相較于其他護士是較為扎實的，但是因為所處科室非內分泌?？?，與糖尿病患者接觸的經驗畢竟較少，在真正的演練中，常規情況下SP能夠按照劇本事先安排的場景進行訓練，但是如果遇到一些特殊情況（劇本外），就往往不能流暢地進行下去，此時需要糖尿病專科護士的引導和糾正才能將演練完成，這在一定程度上影響了培訓的效果。這些問題，也是在今后不斷地培訓過程中需要解決的問題。