4R危機管理對腦卒中患者失禁相關性皮炎的影響

張婉 姜敏 孫莉 拾丹丹 李金梅

失禁相關性皮炎（incontinence-associated dermatitis，IAD）是指皮膚暴露于尿液或糞便后導致的皮膚炎癥反應，常表現為會陰部及肛周出現紅斑、散布性紅疹、皮膚破潰，伴或不伴漿液性滲出、糜爛、皮膚的二重感染[1]。大小便失禁及認知功能不足是腦卒中患者發生IAD的高風險因素[2]。失禁相關性皮炎的發生增加了患者發生壓瘡、尿路感染等并發癥的風險，加大了護理的難度，導致患者生活質量的下降，甚至可能引起醫患矛盾。為了降低失禁相關性皮炎的發病率，則需要在護理過程有具體統一科學的工作流程作指引，4R危機管理理論由縮減、預備、反應、恢復四個階段組成的以規避護理風險為核心內容危機防控體系[3-4]。因此，本文旨在探究以4R危機管理理論為指導的皮膚管理措施對腦卒中患者失禁相關性皮炎的防控效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月—2017年5月于我院接受治療的腦卒中患者中發生失禁的53例患者為對照組，選取2017年6—12月于我院接受治療的腦卒中患者中發生失禁的53例患者為觀察組，所有患者均符合以下標準：（1）根據患者的癥狀和體征，以腦卒中診治指南為診斷標準，結合影像學，診斷為腦卒中；（2）入院時有不同程度的失禁，但均無IAD和壓瘡，肛周皮膚完好；（3）無糖尿病、皮膚病及慢性腎功能不全者；（4）患者及其家屬均同意參與研究，并簽署知情同意書。其中，對照組中，男29例，女24例；年齡56～88歲，平均年齡（71.31±3.22）歲；失禁類型：大便失禁30例，小便失禁16例，大小便均失禁7例；觀察組中，男30例，女23例；年齡55～87歲，平均年齡（70.34±2.62）歲；失禁類型：大便失禁28例，小便失禁15例，大小便均失禁10例。兩組患者的一般資料如性別、年齡、失禁類型等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫學倫理委員會的批準。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組患者護理方案 對照組患者按照IAD常規進行皮膚護理，使用Braden評估量表定期檢查皮膚情況，班班交接患者失禁處皮膚情況，并予記錄。對于應用氣墊床患者，每兩小時為患者進行局部按摩和翻身，運用IAD護理三部曲：清潔、滋潤和保護皮膚。并保持通風，合理選擇適合患者的紙尿褲，必要時遵醫囑予留置尿管，予對患者及家屬進行健康教育，重視皮膚護理。

1.2.2 觀察組患者護理方案 觀察組患者行以4R 危機管理理論為指導的皮膚護理。（1）縮減（reduction）：是指減少風險發生的可能性和危害性，具體表現為清除造成皮膚損傷的不安全因素，細化優化護理工作流程。①制定具體的皮膚護理流程，靈活運用報告制度。首先，對腦卒中患者的皮膚進行評估，利用Braden壓瘡評估表制定壓瘡評估流程，并擬定應急處理流程。使用IAD相關因素評估表，即會陰部位皮膚狀況評估工具（perineal assessment tool），包括：刺激物的形成及強度，皮膚暴露于刺激物的時間，皮膚完整性相關影響因素等。再結合對腦卒中患者的病情進行全面評估，篩選出IAD的高危人群，進行重點防治。應用頭腦風暴法，鼓勵提出解決方案者。②改善并落實皮膚護理細節：對于高危人群每日兩次進行肛周及會陰部皮膚清洗及護理，動作輕柔。③改進皮膚護理設備。購置R形枕代替普通的翻身枕，以輔助患者翻身；安裝床用安全防護欄，以防止患者墜床；改良氣墊床增加水墊，以保護如尾骶部等皮膚較薄部位，每2小時進行一次更換；使用3M敷料隔離大小便。④合理安排崗位。設立皮膚護理小組，建立護理組長負責制，使護理工作得到充分具體落實。（2）預備（readiness）：是指防患于未然，為處理各種可能發生的風險所作的準備工作。具體表現為加強醫護人員對失禁相關性皮炎風險的應對能力。①建立預警機制：首先，根據各項評估工具，篩查出高危人群，護理組長監督護理工作落實情況。其次，在高風險者的床頭南格系統顯示屏（北京鑫豐南格科技股份有限公司）上進行標記，提高護理人員的警惕性，增加對高風險者的巡視次數和關注程度，運用PDA記錄護理人員巡視次數。②人員培訓：請院內?？谱o理小組核心成員對護理人員進行知識培訓，對護理人員的風險預測能力、皮膚護理能力進行經驗分享與學習。（3）反應（response）：腦卒中患者發生失禁相關性皮炎時醫護人員及時正確的判斷與護理措施的落實。護理人員發現IAD 相關皮膚問題后及時告知醫生，并對皮膚風險事件進行分級，采取相應措施。（4）恢復（recovery）：是指風險被控制后，歸納和總結相關經驗，具體表現為IAD發生后的歸納和總結。①人員恢復：IAD發生后，以激勵的引導方式使護理人員對自己的專業能力充滿信心。②管理恢復：總結IAD發生危險因素和對應策略，開科務會分析原因，提出風險控制及護理流程的改進及護理措施的落實，并進行記錄；護理人員針對具體事件進行再學習，防止類似情況再次發生。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者在IAD發生情況、發生時間、護理滿意度方面的差異。（1）失禁相關性皮炎發生情況根據病變部位及臨床表現分為輕、中、重度[5]；輕度，暴露于大小便的皮膚變得干燥但仍完整，無水泡，皮膚邊緣呈現邊界模糊的發粉紅色或紅色區，觸診發現皮溫升高，患者有燒灼感，針刺感；中度，受刺激的皮膚明顯發亮呈紅色，伴有少量滲液或針尖狀出血，可有少量破損，疼痛明顯；重度，受大小便刺激的部位出現部分皮層缺損、滲血或滲液，受損區域發紅、裸露，深色皮膚可表現為發白或發黃，有強烈疼痛感。（2）每天下午4時對患者進行會陰部及肛周皮膚再評估，觀察是否有失禁相關性皮炎發生及發生時間，以天為單位，滿24 h者計1 d。（3）護理服務滿意度，采用我院的滿意度調查問卷，分別是護理針對性、適宜性、及時性、全面性，每項0～25分，總分100分，得分與患者滿意度呈正比。由清醒患者及意識障礙患者家屬填寫并當場回收。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數據進行分析處理，計量資料以（均數±標準差）表示，采用t檢驗；計數資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者情況

研究腦卒中患者共106例，對照組發生IAD患者20例，觀察組10例。對照組患者發生時間為（6.14±0.81）d，觀察組患者發生時間為（10.82±1.79）d，觀察組患者失禁相關性皮炎發生時間晚于對照組，差異具有統計學意義（t=32.163，P=0.000）。

2.2 兩組患者失禁相關性皮炎發生情況比較

觀察組患者失禁相關性皮炎發生率低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者失禁相關性皮炎發生情況比較

2.3 兩組患者對護理服務滿意度比較

觀察組患者在護理過程中針對性、適宜性、及時性、全面性方面優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者對護理服務滿意度比較（±s，分）

表2 兩組患者對護理服務滿意度比較（±s，分）

觀察組 53 22.41±2.13 23.98±1.15 23.24±1.05 22.01±2.49對照組 53 20.30±2.11 20.11±1.34 19.85±2.09 19.88±2.72 t值 - 5.123 15.955 10.552 4.205 P值 - 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

腦卒中是急性腦血管疾病，由于腦部血管突然破裂或因血管堵塞而引起的腦組織損傷的一組疾病。經積極治療，患者仍有高達1/3出現失語、失用、失算等神經功能缺損的表現[6]。腦卒中所引起的肢體功能障礙、認知功能障礙、大小便失禁等是失禁相關性皮炎的危險因素。腦卒中患者易繼發失禁相關性皮炎，發生率為38%～60%，嚴重影響了患者的預后[7-8]。因此，如何通過有效皮膚管理措施防控失禁相關性皮炎的發生越來越引起人們的重視。

本研究發現，觀察組患者失禁相關性皮炎發生率低于對照組，皮炎發生時間晚于對照組，差異具有統計學意義（P＜ 0.05）。說明4R 危機管理理論為指導的皮膚管理具有明顯的防控效果。原因在于4R 危機管理的4 個階段緊密關聯，互相影響，形成對失禁患者皮膚的動態監測和循環管理，提供全程和持續性護理風險控制，提高護理人員對IAD 的應對能力和有效方法[9]。首先，縮減階段，通過制定具體的皮膚護理流程，護理人員積極對腦卒中患者IAD 的相關因素進行全面評估，篩選出高危人群，運用合理的護理方法進行預防和治療，同時，調動了護理人員的積極性，有效促進皮膚護理系統的完善和改進。通過合理排班，實行護理組長負責制，成立科室皮膚護理小組，使護理人員的活動更有統領性，有效地保證工作效率。其次，預備階段，通過建立預警機制，對高風險者進行風險評估，提高風險預測的準確性，提高護理團隊的應急處理能力，從而針對性效提高皮膚護理工作效能[10-11]。通過人員培訓，可提高護理團隊的專業能力，有效監測和控制皮膚風險問題。最后，反應、恢復階段，提高醫務人員對IAD 發生的應急處理能力，通過總結相關經驗再學習，有效防控IAD的發生。

觀察組護理滿意度均優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。原因是在4R 危機管理理論整體結構中，護理人員的所有流程都有章可循，充分顯示了護理人員的專業性，加強患者與醫護人員的交流，在對患者進行各項風險預測與評估時，患者對護理人員產生信賴感，使護患之間關系良好[12]。護理人員通過4R 危機管理理論中的預備階段能夠加強醫護人員對失禁相關性皮炎風險的應對能力、在反應階段過程中及時的正確判斷與落實護理措施，能夠增強患者及家屬的信心，緩解其心理負擔，提高護理滿意度。

綜上所述，4R 危機管理理論能有效減少腦卒中患者失禁相關性皮炎的發生情況，延長發生時間，并提高護理服務滿意度。臨床護理過程中應逐漸形成系統的風險管理理念，注重對皮膚管理系統的審視與反思。