全胰切除術后患者營養治療及血糖管理研究

郜建玲 李亞男 錢祝銀 楊曉俊 楊秀梅

全胰切除術（total pancreatectomy，TP）切除的范圍包括胃及幽門、膽囊、膽總管、十二指腸、第一空腸、胰頭、胰頸及胰尾部、脾及脾動靜脈。TP因為可以有效預防胰十二指腸切除術后嚴重胰漏所導致的圍術期死亡而被應用于臨床。但是，TP術后難以控制的血糖紊亂和極度的營養不良極大地增加了TP圍術期并發癥的發生率和死亡率，文獻報道全胰切除術后并發癥的發生率和30天的死亡率分別為19.0%～69.0%和0.0%～7.8%[1-2]，這使得TP在胰腺腫瘤的手術治療中被一度棄用。近年來，隨著外科技術及圍術期管理水平的不斷提高，特別是對胰腺疾病病理類型和特性的新認識，TP在治療胰腺疾病中的價值和意義重新得到重視，TP的適應證也逐漸得到擴展[3]。近10年來，雖然TP術后并發癥的發生率顯著下降，但是仍然處于較高水平，并且TP術后并發癥的發生率與術后血糖的異常改變和大幅波動密切相關[4]。因此，對于實施全胰切除術的患者，術后血糖的有效控制極為重要；與此同時，全胰切除后由胰腺內外分泌功能完全喪失而導致的“脆性糖尿病”給血糖的有效控制帶來更為嚴峻的挑戰。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月—2018年1月南京醫科大學第二附屬醫院胰腺中心12例行全胰切除術患者的臨床資料。12例患者中，男性8例，女性4例；年齡44～70歲，平均年齡56.3歲。12例患者中，胰腺癌9例，膽總管下端腺癌1例，慢性胰腺炎合并復發性胰管結石2例。12例患者中，5例術前診斷為Ⅱ型糖尿病。入院積極完善相關檢查后，由同一組高年資胰腺外科醫生完成全胰切除術。

1.2 方法

1.2.1 腸外營養期間 （1）腸外營養液配方的選擇與輸注：術后腸道功能恢復前需要通過腸外營養來補充人體所需要的各種營養物質。為了降低或避免因過量營養物質輸入而導致的血糖異常升高，本組患者均由同一組高年資的臨床藥師開出特殊的個體化腸外營養配方。該配方的總體原則是“允許性低攝入”，總熱卡為15～20 kCal/（kg·d），其中30%～40%由中長鏈脂肪乳供能；氮攝入為0.15～0.20 kCal/（kg·d），熱氮比為120∶1；此外根據實際情況適量補充維生素與礦物質[5]。為了避免在輸注腸外營養液的過程中出現血糖的大幅度波動，腸外營養液的輸注采用輸液泵進行迅速輸注，并且輸注速度小于120 mmol/h。（2）靜脈泵入胰島素：全胰切除術后機體完全喪失了分泌胰島素的功能，必須通過外在補充的胰島素來控制血糖。手術應激、疼痛刺激、腸外營養等因素導致TP術后早期出現以高血糖為特點代謝紊亂[6]，因此，本組患者在術后早期腸外營養期間采用靜脈泵入胰島素的方法來控制血糖。胰島素泵的配置方法是胰島素40 U加入生理鹽水40 ml中。本組患者在腸外營養期間，靜脈泵入胰島素的用量最低20 U/d，最高30 U/d，平均28.3 U/d。本組患者腸外營養期間每天靜脈泵入胰島素的用量小于國內其它文獻報道，這可能與該組患者腸外營養液配置的“允許性低攝入”原則有關。在靜脈泵入胰島素期間，為了避免血糖大幅波動，并將血糖控制在7.8～10.0 mmol/L的理想范圍[7-8]，胰島素泵入的速度起著非常關鍵的作用。本組患者根據血糖值及公式準確計算出靜脈泵入胰島素的速度。本組患者在腸外營養期間靜脈泵入胰島素的速度最低0.5 U/h，最高3 U/h，平均1.2 U/h 。

1.2.2 腸內營養期間 （1）腸內營養液的選擇與輸注：術后腸道功能恢復即通過腸內營養來補充人體所需要的各種營養物質。全胰切除術后患者可被診斷為“胰源性糖尿病”，因此，本組患者在進行腸內營養時選擇有利于血糖控制的糖尿病適用型腸內營養制劑瑞代，營養的目標量為25～30 kCal/（kg·d）。為了減少胃腸道的不適反應，進一步提高腸內營養的耐受性，促進營養物質的消化吸收，避免低血糖的發生，在本組患者進行腸內營養期間，護理人員從“濃度、速度、溫度、潔凈度”這四個方面對腸內營養的輸注進行嚴格的管理。濃度方面，選擇低滲型腸內營養液瑞代。速度方面，首先采用腸內營養泵進行勻速輸注；其次泵入速度從20 ml/h開始，根據患者有無腹脹、腹瀉、腹痛等癥狀逐步增加或降低腸內營養的泵入速度。本組患者在腸內營養期間，腸內營養液的泵入速度最低30 ml/h，最高60 ml/h，平均45 ml/h。泵入速度顯著低于胃腸道疾病術后腸內營養液泵入的速度[9-10]，這可能與全胰切除術后胰腺的外分泌功能喪失，導致胃腸道對腸內營養液的消化吸收能力下降有關。溫度方面，采用自動加熱系統使腸內營養液的溫度維持在37℃左右。潔凈度方面，腸內營養液均現配現用，并且腸內營養液的輸注管理每24小時更換1次。（2）靜脈泵入胰島素：本組患者在腸內營養期間采用靜脈泵入胰島素的方法來控制血糖，靜脈泵入胰島素的用量最低18.0 U/d ，最高28.0 U/d，平均24.7 U/d。術后給予腸內營養不僅僅是提供營養底物，更重要的是降低機體的高分解代謝反應和胰島素抵抗，減少外源性胰島素的需要量。本組患者腸內營養期間靜脈胰島素的使用量顯著低于腸外營養期間靜脈胰島素的使用量。根據血糖值及公式準確計算出靜脈泵入胰島素的速度。本組患者在腸內營養期間靜脈泵入胰島素的速度最低0.3 U/h，最高2.0 U/h，平均1.0 U/h。

1.2.3 經口進食期間 （1）飲食管理：全胰切除術后機體不再正常分泌調節血糖必須的胰島素，因此，必須通過控制飲食的總量和種類來避免血糖過高。術后患者飲食的總體原則是：控制總熱量；少量多餐，每天4～6頓，每頓食量均等；選擇低糖、低脂肪、高蛋白、高維生素的食物，如：魚、蝦、牛肉、綠葉蔬菜；限制含淀粉和糖分高的食物及高膽固醇、高脂肪食物[11]。因為術后機體缺少大量的消化酶，為了促進食物的消化與吸收，避免血糖過低，指導患者進食清淡易消化的食物；避免辛辣、過濃、油炸的食物，食物在烹飪時可選擇水煮或涼拌的方式；進食時要細嚼慢咽，使食物與消化液充分混合。（2）皮下注射胰島素：I型糖尿病患者及胰島功能幾乎完全喪失的晚期II型糖尿病患者，短效胰島素聯合長效胰島素不僅能補充機體所需要的外源性胰島素，還能降低機體的胰島素抵抗，更加有利于血糖的控制。本組患者在經口進食期間，通過三餐前皮下注射短效胰島素聯合睡前（22：00）皮下注射長效胰島素的方法來控制血糖。皮下注射短效胰島素最低10 U/d，最高18 U/d ，平均13.7 U/d；皮下注射長效胰島素最低6 U/d，最高10 U/d，平均8 U/d[12]。（3）密切監測血糖：根據皮下注射胰島素的時間，本組患者在經口進食期間監測血糖的頻率調整為“監測七段血糖”即每天監測三餐前后及22：00的血糖。在經口進食期間，胰腺外分泌功能喪失造成食物的消化吸收障礙，導致TP術后經口進食期間容易出現以低血糖為特點代謝紊亂。因此，此階段尤其是晚夜間必須警惕低血糖的發生。告知患者及家屬低血糖的癥狀及緊急處理方法。本組1名患者在經口進食期間，發生一次低血糖。夜間23：00患者突發心慌、出冷汗；管床護士立即監測末梢血糖，測得血糖值為2.3 mmol/L；立即給予50% GS 40 ml靜脈推注，30 min后復測血糖為5.7 mmol/L。本組患者在經口進食期間，血糖最低2.3 mmol/L，血糖最高10.5 mmol/L，平均7.5 mmol/L。（4）補充胰酶制劑：胰腺作為僅次于肝臟的第二大外分泌器官，分泌的胰液中含有多種參與糖類、脂肪、蛋白質消化和吸收的消化酶。全胰切除術后，胰腺外分泌功能喪失，糖類、脂肪、蛋白質的消化和吸收受到嚴重影響，患者容易發生腹脹、腹瀉等癥狀及以低血糖為特點的代謝紊亂[13]。

1.3 觀察指標

腸外營養、腸內營養及經口進食期間的血糖水平、胰島素用量、胰酶制劑用量。

1.4 統計學方法

采用數據圖表分析法對腸外營養期間血糖、經口進食期間血糖和腸內營養期間血糖趨勢和總體范圍進行對比。

2 結果

2.1 腸外營養期間

12例患者腸外期間血糖最低7.5 mmol/L，最高15.3 mmol/L，平均9.3 mmol/L（圖1）；靜脈胰島素用量最低20 U/d，最高30 U/d，平均28.3 U/d；靜脈泵入胰島素的速度最低0.5 U/h，最高3.0 U/h，平均1.2 U/h。

2.2 腸內營養期間

12例患者腸內期間血糖最低5.3 mmol/L，最高 12.7mmol/L，平均 8.7mmol/L（圖2）；靜脈胰島素用量最低18.0 U/d，最高28.0 U/d，平均24.7 U/d；靜脈泵入胰島素的速度最低0.2 U/h，最高2.0 U/h，平均1.0 U/h。

2.3 經口進食期間

12例患者經口進食期間血糖最低2.3 mmol/L，最高10.5 mmol/L，平均7.5 mmol/L（圖3），其中1例患者發生1次低血糖（血糖2.3 mmol/L）；短效胰島素用量最低10.0 U/d，最高18.0 U/d，平均13.7 U/d；長效胰島素用量最低6 U/d，最高10 U/d，平均8 U/d；胰酶制劑用量最低600 mg/d，最高900 mg/d，平均705 mg/d。

圖1 腸外營養期間血糖

圖2 腸內營養期間血糖

圖3 經口進食期間血糖

3 討論

3.1 腸外營養期間密切監測血糖

全胰切除術后，機體在喪失分泌胰島素功能的同時也喪失了分泌胰高血糖素的功能，而胰高血糖素的缺乏又促使機體對胰島素的敏感性增加，進而導致術后血糖大幅波動。為了及時發現血糖的異常情況，并為靜脈泵入胰島素的速度提供客觀依據，本組患者在腸外營養期間監測血糖的頻率常規為每2小時一次。如果患者血糖超過16.8 mmol/L，一方面立即根據公式調整胰島素靜脈泵入的速度；另一方面將血糖監測頻率縮短為每30分鐘一次，連續3次血糖在正常范圍后再將血糖監測頻率恢復為每2小時一次。本組患者在腸外營養期間，血糖最低7.5 mmol/L，血糖最高15.3 mmol/L，平均 9.3 mmol/L 。

3.2 腸內營養期間密切監測血糖

本組患者腸內營養期間，血糖趨于平穩，監測血糖的頻率常規為每4小時一次，但是要警惕嚴重低血糖的發生。如果患者血糖低于3.9 mmol/L，一方面立即暫停胰島素的靜脈泵入，并給予50% GS 40 ml靜脈推注，30 min后復測血糖；另一方面根據血糖值及公式調整胰島素靜脈泵入的速度，并將血糖監測頻率縮短為每小時一次，連續3次血糖在正常范圍后再將血糖監測頻率恢復為每4小時一次。本組患者在腸內營養期間，血糖最低5.3 mmol/L ，血糖最高12.7 mmol/L，平均8.7 mmol/L。

3.3 經口進食期間

本組患者在TP術后經口進食期間，給予補充胰酶制劑，以促進糖類、脂肪、蛋白質的消化和吸收，避免低血糖的發生。胰酶補充劑量最低600 mg/d，最高900 mg/d，平均705 mg/d。本組患者在經口進食期間發生低血糖的次數明顯少于國內其他文獻報道，可能與胰酶的補充可促進食物的消化吸收有關。

綜上所述，全胰切除術是腹部外科難度最高的手術，手術的成功與圍術期血糖的護理管理密切相關。全胰切除術后，影響血糖的因素有很多，在術后不同的營養攝入階段，血糖的影響因素不同，甚至有交叉影響，因此需要從護理的角度在不同的營養攝入階段，給予不同的監護策略和重點才能有效控制血糖[14]。加強營養管理、注意胰島素用量的精準性、密切監測血糖、避免低血糖、適當補充胰酶制劑是控制血糖，促進康復的關鍵。