搶救室中無創通氣治療急性左心衰竭療效觀察

邵松澤 周新華 孫成愛 陳開祥

急性左心衰是一種急診常見的危急重癥，該疾病多因急性肺水腫而表現為嚴重呼吸困難、低氧血癥等，發病急，進展迅速，治療上需爭分奪秒。有效減輕患者呼吸困難、改善氧合、緩解呼吸肌疲勞、減少呼吸做功顯得尤為重要。無創呼吸支持是一種不需要氣管插管建立人工氣道即可實現呼吸機通氣機械通氣技術，具有創傷小、快速、方便、易操作、患者容易接受等特點[1-2]。目前，臨床上應用越來越廣泛。在急診搶救過程中患者家屬往往抗拒氣管插管，因此無創通氣在急診搶救中更容易實施[3]。我院急診科搶救室自2016年1月—2018年1月開始對此類患者實施在入搶救室時即開始無創正壓通氣支持治療相關研究，取得顯著效果，現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2018年1月連云港市第二人民醫院急診搶救室內治療的60例急性左心衰竭患者作為研究對象。其中，男性36例，女性24例，年齡49～80歲，平均年齡為（68.2±8.7）歲。入選標準，診斷符合急性心力衰竭診斷和治療指南[4-5]，急性起病，患者胸悶、呼吸困難、不能平臥、雙肺濕羅音＞75%肺野，床旁胸片提示肺水腫。氧分壓＜60 mmHg。排除標準：合并COPD、氣道梗阻、意識障礙、心源性休克、嘔吐、嚴重肝腎功能不全、人機配合不佳患者。將其隨機分為實驗組和對照組，每組30例患者。實驗組：男性20例，女性10例，患者年齡50～80歲，平均年齡（67.9±8.6）歲 ；診斷心衰時間4～20年，平均（12.8±5.3）年?；A疾病 ：高血壓心臟病10例，冠心病16例，風濕性心臟病瓣膜病3例，擴張性心臟病1例；對照組：男性16例，女性14例，患者年齡49～79歲，平均（68.4±7.7）歲；診斷心衰時間5～20年，平均（13.9±4.9）年；基礎疾?。焊哐獕盒呐K病11例，冠心病14例，風濕性心臟病瓣膜病2例，擴張性心臟病3例。兩組患者平時心功能在Ⅱ～Ⅲ級（NYHA），發病后患者心功能分級Ⅲ級（Killip）。兩組患者在年齡、性別、疾病種類、診斷心衰時間及發病時心功能評級方面對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本實驗得到醫院倫理委員會批準，得到患者及家屬同意。

1.2 方法

對照組采用常規搶救治療措施，包括病因治療、患者取高半臥位（60°）、面罩或鼻導管吸氧、建立靜脈通路給予呋塞米（天津金耀集團湖北天藥藥業股份有限公司，國藥準字H42020034，規格2 ml∶20 mg，20 mg靜推，根據病情調整劑量）、去乙酰毛花苷注射液（倍特藥業，國藥準字H32021538，規格2 ml∶0.4 mg，0.4 mg+5%葡萄糖注射液（四川科倫藥業股份有限公司，國藥準字H51020635，規格100 ml∶5 g）20 ml，10分鐘靜脈推注）應用，給予嗎啡（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字H21022436，規格1 ml∶10 mg，5 mg靜脈注射）鎮靜，泵入硝酸甘油（北京益民藥業有限公司，國藥準字H11020289，規格1 ml∶5 mg，生理鹽水（四川科倫藥業股份有限公司，國藥準字H51021156，規格100 ml∶0.9 g）48 ml+硝酸甘油10 mg，5 μg/min，每3～5分鐘增加5 μg/min）等治療措施。

實驗組在常規搶救治療措施外，給予無創呼吸機通氣，S/T模式，初始吸氣壓力（IPAP）10 cmH2O，呼吸壓力（EPAP）5 cmH2O，每5～10分鐘調整1～2 cmH2O，吸氣壓力最高調整至20 cmH2O，呼吸壓力最高調整至10 cmH2O。根據病情及時調整參數[6-7]。

1.3 觀察指標

動態觀察患者常規搶救措施治療前、實驗組及對照組治療后15分鐘、30分鐘、60分鐘、90分鐘、120分鐘臨床癥狀及體征改變，記錄患者血壓、呼吸頻率、心率、指脈氧（SpO2）、動脈血氣分析、搶救室滯留時間、患者主訴癥狀緩解時間。

1.4 療效評價

顯效：治療60分鐘內患者呼吸困難癥狀好轉，可高半臥位休息，肺內啰音減少至1/2肺野，心功能改善≥2級；有效：治療90分鐘內患者呼吸困難癥狀好轉，可高半臥位休息，肺內啰音減少至1/2肺野，心功能改善≥2級；無效：治療120分鐘未達到有效標準，心功能改善小于1級。有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。

1.5 統計學分析

采用SPSS 17.0軟件對數據進行分析處理，計量資料以（均數±標準差）表示，采用t檢驗；重復測量資料的比較采用重復測量的方差分析，等級資料比較采用秩和檢驗，計數資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后呼吸頻率、心率、收縮壓、血氣分析指標比較

對照組患者的收縮壓在治療后15分鐘時與治療前比較，差異無統計學意義（P=0.325）；對照組在治療后30分鐘、60分鐘、90分鐘、120分鐘與治療前比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。實驗組收縮壓在治療15分鐘時與治療前比較有明顯下降，差異具有統計學意義（P=0.015）。且實驗組治療后30分鐘、60分鐘、90分鐘、120分鐘與治療前比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。兩組相同時間點收縮壓比較，兩組治療前及治療后15分鐘時收縮壓比較，差異無統計學意義（P=0.580，P=0.302）；治療后30分鐘、60分鐘、90分鐘、120分鐘時收縮壓比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

對照組患者舒張壓在治療后15分鐘時與治療前比較，差異無統計學意義（P=0.295）；對照組患者治療后30分鐘、60分鐘、90分鐘、120分鐘與治療前比較，差異具有統計學意義（P=0.001）。實驗組患者舒張壓在治療后15分鐘時與治療前比較有明顯下降，差異有統計學意義（P=0.014）；且實驗組治療后30分鐘、60分鐘、90分鐘、120分鐘與治療前比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。兩組相同時間點舒張壓比較，兩組治療前舒張壓比較，差異無統計學意義（P=0.454）；兩組患者治療后15分鐘時舒張壓比較，差異具有統計學意義（P=0.030），兩組患者治療30分鐘、60分鐘、90分鐘比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者治療120分鐘比較，差異無統計學意義（P=0.155）。

對照組患者在治療后15分鐘時心率與治療前比較，差異無統計學意義（P=0.067）；治療后30分鐘與治療前比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）；對照組在治療后30分鐘、60分鐘、90分鐘、120分鐘與治療前比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。實驗組心率在治療后15分鐘時與治療前比較有明顯下降，差異具有統計學意義（P＜0.05）；且實驗組治療后30分鐘、60分鐘、90分鐘、120分鐘與治療前比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。兩組相同時間點心率比較，兩組患者治療前及治療后15分鐘心率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療后30分鐘、60分鐘、90分鐘、120分鐘心率比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）

對照組患者的呼吸頻率在治療后15分鐘時與治療前比較，差異無統計學意義（P=0.221）；對照組患者治療后30分鐘與治療前比較，差異具有統計學意義（P=0.038）；對照組在治療后60分鐘、90分鐘、120分鐘與治療前比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。實驗組呼吸頻率在治療15分鐘、30分鐘、60分鐘、90分鐘、120分鐘時與治療前比較有明顯下降，差異具有統計學意義（P＜0.05）。兩組相同時間點呼吸頻率比較，兩組患者治療前、治療后15分鐘、30分鐘比較，差異無統計學意義（P=0.315、P=0.212、P=0.057）；兩組患者治療后60分鐘、90分鐘、120分鐘比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

對照組患者在治療后15分鐘、30分鐘、60分鐘、90分鐘、120分鐘時指脈氧與治療前比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）；實驗組患者指脈氧在治療后15分鐘、30分鐘、60分鐘、90分鐘、120分鐘時與治療前比較明顯升高，差異具有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者相同時間點指脈氧比較，兩組患者治療前、治療后15分鐘、30分鐘、60分鐘時比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療90分鐘、120分鐘時，兩組比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

對照組中在治療60分鐘時氧分壓與治療前比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）；實驗組治療60分鐘時氧分壓較治療前也明顯升高，差異具有統計學意義（P＜0.05）；兩組治療前氧分壓比較，差異無統計學意義（P=0.458）；治療60分鐘時，實驗組較對照組氧分壓明顯升高，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者搶救室滯留時間及主訴癥狀緩解時間比較

實驗組與對照組搶救室滯留時間及主訴癥狀緩解時間比較，實驗組優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 實驗組與對照組臨床療效比較

實驗組與對照組臨床療效比較，實驗組優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

隨著呼吸機技術發展，近年來無創通氣特別是在以呼吸困難為主要臨床表現的急診患者搶救中應用越來越廣泛，其中急性左心衰竭搶救中早期給予無創呼吸機支持越發得到重視，為急診搶救室醫生提供了良好的搶救手段。

急性左心衰是急診搶救室中常見的急危重癥，是由多種因素綜合作用下引起的心肌收縮力下降，心輸出量急劇減少，左室舒張末壓快速升高，肺靜脈回流受阻，肺毛細血管內液體滲入到肺間質和肺泡內形成急性肺水腫，出現肺換氣功能障礙和支氣管痙攣引起的通氣功能障礙，常伴有嚴重低氧血癥，伴或不伴有二氧化碳儲留[8-11]。患者主要表現呼吸困難、粉紅泡沫痰等，病情危重，進展迅速。快速有效改善患者呼吸困難、糾正缺氧狀態是搶救成功的關鍵。常規藥物治療往往難以快速解決問題。剛進入急診搶救室中的患者及家屬往往對氣管插管行有創通氣不了解而產生恐懼感，短時間內不能接受有創呼吸機通氣。無創通氣具有創傷小、快速、方便、易操作、患者容易接受等特點[12]。此時早期進行無創通氣尤為重要。研究證實[13-15]，無創正壓通氣可以使胸腔內壓力升高，減少回心血量，減輕心臟前負荷；還可以使肺泡內壓升高，抑制液體由毛細血管向肺泡內滲漏，減輕肺水腫，改善氧彌散，增加心肌供氧，無創通氣可以減少患者呼吸肌做功，降低氧耗。

表1 治療前后兩組血壓、呼吸、心率、指脈氧、氧分壓變化（±s）

表1 治療前后兩組血壓、呼吸、心率、指脈氧、氧分壓變化（±s）

實驗組（n=30） 治療前 163±14 111±12 133±13 33±7 76±9 60±5治療15 min 157±13 104±12 123±12 28±6 87±6 -治療30 min 137±14 93±14 104±10 26±5 93±4 -治療60 min 131±13 85±12 93±11 20±7 95±3 88±7治療90 min 121±13 80±12 87±12 19±6 98±3 -治療120 min 118±12 79±12 83±11 18±5 99±3 -對照組（n=30） 治療前 163±14 114±13 134±13 32±6 78±8 59±7治療15 min 160±12 110±12 128±15 30±5 87±6 -治療30 min 152±12 103±12 122±12 29±6 91±5 -治療60 min 143±13 98±10 102±11 25±4 93±4 75±6治療90 min 136±11 89±12 95±10 23±5 94±4 -治療120 min 132±11 83±11 92±10 22±5 95±3 -

表2 實驗組與對照組癥狀緩解時間及搶救室留置時間比較（±s）

表2 實驗組與對照組癥狀緩解時間及搶救室留置時間比較（±s）

實驗組33±9 133.7±6.5對照組 42±11 164.5±17.5 t值 3.376 9.577 P值 0.010 0.000

表3 實驗組與對照組臨床療效比較 [n（%）]

急性左心衰患者往往病情危重，由于患者及家屬醫學知識相對匱乏，不能有效地理解病情嚴重性，此時呈現急躁、恐懼情緒，對氣管插管不能接受，反復交流、溝通過程中有可能延誤患者搶救，同時個別疾病也不需要立即氣管插管，無創呼吸機即可。因此綜合各方面因素，本研究在急性左心衰患者進入急診搶救室時給予無創呼吸機正壓通氣干預，患者及家屬容易接受，易于醫患、患者與家屬之間的交流。在無創呼吸機正壓通氣同時給予改善體位、強心、利尿、擴血管、鎮靜等常規治療，定期記錄患者生命體征變化、患者緩解、血氣分析等，總結患者搶救室滯留時間、患者癥狀緩解時間。研究表明，兩組在治療急性左心衰竭均取得一定療效，但實驗組在搶救室留置時間、癥狀緩解時間、血壓、心率、呼吸、氧分壓等方面均優于對照組。同時我們也應注意，及時給予鎮靜、利尿等治療同等重要，應嚴密觀察患者人機配合情況，盡早幫助患者適應呼吸機，進行心理安慰，根據情況給予排痰，保持氣道通暢，避免痰堵窒息，根據病情及時氣管插管進行有創通氣，以免延誤病情。

綜上所述，本研究通過在急診搶救室中急性左心衰患者及早給予無創正壓通氣治療，實驗組相關指標優于對照組，有效緩解患者不適癥狀，減輕患者痛苦，減少患者搶救室滯留時間，取得一定療效。