45例腸系膜上動脈夾層病例回顧性分析

劉克偉 喻群力 李蕾 蔣鳳娟 王文斌 林家湘 孫樂 王春香

孤立性腸系膜上動脈夾層（isolated mesenteric artery dissection，ISMAD）是由于腸系膜上動脈內膜局部撕裂，受到血流沖擊后內膜逐步剝離，在動脈內形成真假兩腔。ISMAD臨床表現及相關檢查多無特異性，腹部CT平掃很難發現其典型雙腔改變，如臨床醫師經驗不足，不能及時進行診斷價值極高的CTA或增強CT，可能因為延誤治療，導致SMA破裂或腸缺血壞死[1]。既往ISMAD曾被認為是少見疾病，但隨著人民生活水平提高及診斷技術進展，ISMAD呈現出高發趨勢。如何評估CT平掃無典型雙腔特征腹痛患者發生ISMAD風險，目前并無相關研究。本研究回顧分析了我區近4年來新發45例CT平掃無典型ISMAD特征患者，旨在進一步提高對該病的風險診療水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院及友好醫院2014年6月—2018年5月確診的ISMAD患者45例的臨床資料，并其作為觀察組。觀察組患者均以急性腹痛為主要癥狀，CT平掃無典型雙腔改變，CTA或AECT確診孤立性腸系膜上動脈夾層。

隨機抽選同期我院急性腹痛患者45例患者作為對照組，對照組患者均行CT或AECT檢查，排除夾層。

1.2 方法

收集基本信息作為備選危險因素，包括：性別、年齡、既往史、BMI、生活節律、飲酒史、吸煙史及普通CT檢查結果，統計分析相關數據。賦值方法見表1。

1.3 統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件統計進行數據分析。對備選危險因素進行單因素非條件Logistic回歸分析，剔除標準P＞0.05；將P＜0.05的備選危險因素進行多因素非條件Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異具有統計學意義；通過ROC曲線分析各高危因素對ISMAD診斷的敏感性和特異性，AUC值為檢測效度，尤登指數法確定截斷點（cut-off point）。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料

表1 對ISMAD患者備選危險因素賦值方法

兩組患者的一般資料數據，見表2所示。

2.2 危險因素分析

結果表明，飲酒、吸煙、腸系膜上動脈血管增粗、腸系膜周圍脂肪密度增高、D-二聚體增高均是ISMAD的危險因素。

2.3 各危險因素及其聯合的ROC分析

通過受試者工作特征曲線（ROC）進一步評估各高危因素及其聯合對ISMAD預測價值。

2.3.1 各ISMAD危險因素ROC分析曲線圖 通過分析發現 吸煙、飲酒、血漿D二聚體增高、腸系膜脂肪密度增高及腸系膜上動脈血管增粗或鈣化對ISMAD均有預測價值（P＜0.05），見圖1，表4。

2.3.2 各ISMAD高危因素聯合的ROC曲線圖 將危險因素分為不良生活習慣（吸煙、飲酒）、CT異常（腸系膜增粗或鈣化、腸系膜周圍脂肪密度增高）及血漿D-二聚體三組，分別評估及聯合后對ISMAD的預測價值，見圖2。

研究結果表明各因素聯合后其AUC值均大于各獨立因素，CT異常對ISMAD的預測的敏感性82.6%，特異性60.0%，如聯合血漿D-二聚體，對診斷敏感性為73.9%，但特異性增高至70.0%，如合并不良生活習慣（吸煙、飲酒）敏感性為78.3%，特異性為97.5%，見表5。

3 討論

圖1 SMAD危險因素獨立ROC分析曲線

自發性孤立性腸系膜上動脈夾層（spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection，SISMAD），特指非繼發性的、單獨出現在腸系膜上動脈的夾層[2]，一般認為主動脈夾層累及內臟動脈分支相對多見，而自發性孤立性血管夾層相對少見[3]，近幾年來該病報道明顯增多，2007—2014年，英語文獻可檢索到226例，日本和韓國自2005年至今已報道超過百例，中國近年病例報道總例數已超過600例[4]，男性約占80%～90%，男女之比為4～5∶1，年齡中位數為50～55歲[5]。患者病變一旦發生，血管內膜和中層撕裂，血液充盈后形成假腔和血腫，該病如延誤診治，可出現腸壞死、失血性休克等嚴重并發癥[6]。該病發病病因及機制未完全明確，影像學及生化檢查缺乏特異性，臨床容易誤診漏診。目前對ISMAD大規模樣本分析的文獻較少，本研究分析近4年我區新發45例非特征性CT表現的ISMAD病例，旨在進一步探尋ISMAD的高危因素及其對該病風險評估的價值。

表2 兩組患者的一般資料數據

表3 ISMAD 高危因素Logistic回歸分析結果

表4 各因素對ISMAD診斷的ROC分析結果

表5 多因素聯合ROC結果分析

圖2 ISMAD各危險因素聯合的ROC曲線圖

ISMAD危險因素包括：高血壓病、動脈粥樣硬化、動脈中層壞死或變性、創傷、妊娠、肌纖維發育不良、結締組織疾病、自身免疫疾病、血管炎、腫瘤等，而吸煙史成為有待進一步驗證的高危因素。我們研究發現男性為其發病高危人群66.7%，而吸煙及飲酒等不良生活習慣與該病發生有重要關系。男性系吸煙及飲酒大眾群體，因此性別不能作為高危因素，在回歸分析中被剔除。吸煙對血管損害主要表現在對血管內皮損傷并影響血管功能。張海濱等人[7]研究認為，吸煙為ISMAD的高危因素，同時其研究發現66%的主動脈夾層患者伴高血壓，但只有3l% IDSMA患者伴有高血壓，說明高血壓與ISMAD形成之間關系并不完全相關。有文獻報道[8]ISMAD典型特征為飽食或大量飲酒（平均4小時）有后銳性腹痛。一般認為少量飲酒可以提高HDL水平，增加胰島素敏感性，對血管有一定保護作用，而長期大量飲酒可明顯增高TC水平，使血HCY明顯增高，造成血管損害。本研究發現長期大量飲酒與該病有關系密切，而患者發病前多有大量飲酒史。腸系膜上動脈鈣化與疾病發生有重要關系，朱風葉[9]曾對30例患者研究，發現扁平斑與硬斑形的腸系膜上動脈夾層為10例，而軟斑＋混合斑的腸系膜上動脈夾層為8例，表明腸系膜上動脈鈣化與發病有重要關系。生化檢查D-二聚體可有升高，而白細胞、C反應蛋白、紅細胞沉降率基本在正常范圍內。我們研究發現血漿D-二聚體增高，對評估ISMAD風險重要價值[Exp（B）=21.449]。

孤立性腸系膜上動脈夾層是人類致殘或死亡的危險因素，而孤立性腸系膜上動脈夾層一旦破裂會導致患者出現大出血，而引起失血性休克的危險[10]。臨床以往對腸系膜上動脈夾層患者檢查的主要方法是X線造影，但X線造影對患者會產生一定創傷，價格昂貴，因此在臨床中的廣泛應用受到了限制。目前臨床中腹腔CTA檢查逐漸代替血管造影，成為一項重要檢查。CT 血管成像技術能夠發現患者腸系膜是否存在雙腔動脈和夾層情況，進而對患者做出診斷[11]；對患者的假腔和真腔情況進行觀察，可判斷其相關比例和假腔的大小，觀察患者是否存在血栓情況，便于臨床對患者制定更加符合實際的治療方案[12]。而多因素聯合分析對評估非典型CT表現的ISMAD有重要價值，通過對不良生活習慣、CT異常及血漿D-二聚體增高等指標聯合分析，進一步評估ISMAD的發病風險，研究發現診斷ISMAD的敏感性為73.9%～82.6%，特異性為60.0%～97.5%。

自發性孤立性內臟動脈夾層性疾病的治療措施主要有：保守治療、介入治療和手術治療[13]。保守治療主要措施包括控制血壓、禁飲水、腸外營養支持、鎮痛、抗血栓等多為患者初期治療的首選。腔內介入治療方法主要是指內支架植入術及彈簧圈瘤體栓塞術。該類技術創傷較小，患者耐受性好，目前逐漸成為SISMAD的主要治療手段[14]。開放手術死亡率顯著高于保守及腔內治療組（P＜0.05）[15]，僅當腔內治療失敗或出現腸壞死、動脈瘤破裂征象時考慮開放手術治療[16]。