不同年齡ST段抬高型心肌梗死患者臨床特征及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后主要心血管不良事件影響因素分析

潘德鋒 薛同能 劉杰 吳皖靈 羅園媛 朱紅

ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、引發(fā)冠脈阻塞、血栓形成的心肌細(xì)胞壞死的危重病癥，臨床上多采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）[1]。臨床研究顯示腎功能損傷與心肌梗死等心血管疾病的預(yù)后密切相關(guān)[2]。胱抑素C（cystatin C，Cys C）是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，同時(shí)也是可反映腎損傷程度的內(nèi)源性標(biāo)志物。估算腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）也是評(píng)估腎臟功能的重要指標(biāo)之一[3]。已有研究表明血漿中氨基末端B型利鈉肽前體（amino terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）的水平是心肌梗死患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，同時(shí)，其水平也與腎功能不全有關(guān)[4]。基于此，本研究對(duì)不同年齡層次STEMI患者的基線資料進(jìn)行分析，并對(duì)導(dǎo)致不同年齡段STEMI患者術(shù)后主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）發(fā)生的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行了細(xì)致的研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年1月—2017年12月在我院心內(nèi)科診治的ST段抬高型心肌梗死患者276例作為研究對(duì)象。其中，男性168例，女性108例，年齡38～84歲，平均年齡為（61.73±12.41）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合ST段抬高型心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)：胸痛的持續(xù)時(shí)間在30分鐘以上，舌下含服硝酸甘油不能緩解；心肌酶學(xué)標(biāo)志物cTNI呈陽性，CK-MB的水平提高2倍以上；心電圖至少有2個(gè)相鄰的肢體導(dǎo)聯(lián)或胸前導(dǎo)聯(lián)顯示ST段抬高≥0.1 mV；（2）接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；（3）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非ST段抬高型心肌梗死患者；（2）合并惡性腫瘤的患者；（3）原發(fā)性腎臟疾??；（4）嚴(yán)重腎功能衰竭的患者；（5）血液系統(tǒng)疾病患者；（6）臨床基線數(shù)據(jù)不完整的患者；（7）近3個(gè)月內(nèi)接受過大手術(shù)的患者。

1.2 分組及治療

根據(jù)年齡，將受試的患者分為A組（162例，年齡≥65歲）和B組（114例，年齡＜65歲）。A組（162例，年齡≥65歲），年齡范圍66～84歲，平均年齡（68.95±5.41）歲。B組（114例，年齡＜65歲），年齡范圍38～64歲，平均年齡（51.46±11.74）歲。所有患者均接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，患者于術(shù)前服用氯吡格雷 300 mg及阿司匹林300 mg，術(shù)后根據(jù)病情的需求服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β受體阻滯劑、血管緊張素II受體拮抗劑、他汀類藥物等其他治療心肌梗死疾病的藥物。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)及隨訪

晨起抽取患者的空腹靜脈血5 ml，放置于兩個(gè)離心管中，1支加抗凝劑，另1支不加，3 500 r離心15 min，分別可獲得血漿和血清。進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)，其中胱抑素C采用乳膠增強(qiáng)免疫透射比濁法測(cè)定；估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）由簡(jiǎn)化腎臟病膳食改良試驗(yàn)（MDRD）公式計(jì)算：eGFR=186×sCr（mg/dl）-1.154×年齡-0.203×0.742（女性），單位[ml/（min·17.3 m2）][5]；血漿NT-proBNP采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)。分別在PCI術(shù)后30 d和1年內(nèi)對(duì)每位患者進(jìn)行電話隨訪，記錄患者的MACE，主要包括：全因死亡、嚴(yán)重心力衰竭、嚴(yán)重心律失常及再次血運(yùn)重建。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所有臨床數(shù)據(jù)和實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料呈正態(tài)分布的定量數(shù)據(jù)采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）的形式表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)則采取秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（%）的形式表示，采用χ2檢驗(yàn)，采用多因素Logistic回歸分析方法分析PCI術(shù)后30 d和1年內(nèi)MACE發(fā)生的預(yù)測(cè)因子，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床基線數(shù)據(jù)比較

兩組患者BMI、sCr、Cys C、eGFR、NT-proBNP、LVEF比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組的sCr、Cys C及NT-proBNP較B組顯著增高，A組的eGFR和LVEF則顯著低于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見表1。

2.2 兩組患者在PCI術(shù)后30 d和1年內(nèi)MACE發(fā)生率的情況比較

1年內(nèi)失訪5例患者，其中，A組4例，B組1例。兩組患者在PCI術(shù)后30 d和1年內(nèi)MACE的發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見表2。

2.3 不同年齡STEMI患者PCI術(shù)后30 d和1年內(nèi)MACE發(fā)生的分析因素分析

對(duì)不同年齡段STEIMI患者的MACE進(jìn)行的logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，外周血內(nèi)Cys C、eGFR及NT-proBNP與患者PCI術(shù)后30 d和1年內(nèi)MACE發(fā)生率具有顯著相關(guān)性（P＜0.05），具體見表3，表4。

3 討論

表1 兩組患者的臨床基線數(shù)據(jù)比較[n（%）]（±s）

表1 兩組患者的臨床基線數(shù)據(jù)比較[n（%）]（±s）

注：BMI：身高體重指數(shù)；CK-MB：肌酸激酶；cTNI：心肌肌鈣蛋白I；sCr：血肌酐；Cys C：胱抑素C；eGFR：估算腎小管濾過率；NT-proBNP：氨基末端B型利鈉肽前體；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；FPG：空腹血糖；TC：總膽固醇；TG：甘油三酯；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；ARB：血管緊張素II受體拮抗劑。

性別（男∶女） 95∶67 73∶41 1.334 ＞0.05 BMI（kg/m2） 23.11±2.65 25.79±2.74 2.175 ＜ 0.05 CK-MB（U/L） 1 948.16±1 126.88 2 011.31±922.74 1.082 ＞0.05 cTNI（ng/ml） 50.17±27.49 52.41±32.18 0.815 ＞ 0.05 sCr（μmol/L） 66.11±13.67 56.95±18.35 3.114 ＜0.05 Cys C（mg/L） 0.98±0.21 0.89±0.19 4.208 ＜0.05 eGFR（ml/min·17.3 m2） 75.21±26.84 89.63±32.45 3.115 ＜0.05 NT-proBNP（ng/L） 2 068.42±776.23 1 854.34±879.12 5.763 ＜0.05 LVEF（%） 42.96±18.43 47.96±16.76 2.349 ＜0.05病變血管數(shù)（支） 1.201 ＞0.05單支病變 41（25.31） 29（25.44）兩支病變 78（48.15） 48（42.11）三支病變 43（26.54） 37（32.45）FPG（mmol/L） 6.78±1.47 6.49±1.98 1.114 ＞0.05 TC（mmol/L） 4.59±1.86 4.35±1.79 0.918 ＞0.05 TG（mmol/L） 1.43±0.62 1.28±0.71 0.739 ＞0.05 HDL-C（mmol/L） 1.26±0.46 1.19±0.51 1.309 ＞0.05 LDL-C（mmol/L） 3.61±1.01 3.42±1.13 1.414 ＞0.05既往病史糖尿病 34（20.99） 19（16.67） 1.502 ＞0.05高血壓 68（41.98） 36（31.58） 1.439 ＞0.05高血脂 49（30.25） 23（20.18） 1.327 ＞0.05飲酒史 99（61.11） 79（69.30） 1.441 ＞0.05吸煙史 39（24.07） 34（29.82） 1.299 ＞0.05用藥史阿司匹林 146（90.12） 102（89.47） 1.302 ＞0.05 ACEI或ARB 103（63.58） 79（69.30） 1.343 ＞0.05硝酸酯類藥物 93（57.41） 64（56.14） 1.175 ＞0.05 β受體阻滯劑 121（74.69） 88（77.19） 0.993 ＞0.05鈣通道阻滯劑 47（29.01） 39（34.21） 1.314 ＞0.05他汀類藥物 118（72.84） 91（79.82） 1.455 ＞0.05

表2 兩組患者在PCI術(shù)后30 d和1年內(nèi)MACE發(fā)生率的情況比較 [n（%）]

心肌梗死是嚴(yán)重威脅人類生命財(cái)產(chǎn)安全的心血管疾病之一，相比于溶栓治療，PCI治療具有較高的有效灌注率和較低的死亡率，是目前心肌?；颊呤走x的治療策略[6]。心肌梗死患者的預(yù)后一直是熱點(diǎn)問題，怎樣早期及時(shí)識(shí)別各種高危因素，進(jìn)而采取積極有效的措施進(jìn)行干預(yù)顯得尤為重要。胱抑素C是機(jī)體內(nèi)非常重要的半胱氨酸蛋白酶抑制劑，也是含有122個(gè)氨基酸的堿性蛋白質(zhì)，人體中所有的核細(xì)胞均可以恒定的速率釋放胱抑素C，其幾乎存在于人體所有的體液中。臨床研究顯示胱抑素C可作為急性心肌梗死患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]，目前認(rèn)為可能與以下幾個(gè)因素有關(guān)：（1）胱抑素C可參與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的炎性進(jìn)程，其在血液中的水平可反映出斑塊的不穩(wěn)定性及其負(fù)荷程度；（2）胱抑素C可調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞及壞死細(xì)胞釋放出的組織蛋白酶的活性，參與細(xì)胞外基質(zhì)的生成與降解，可引起血管重構(gòu)和細(xì)胞外基質(zhì)堆積；（3）高胱抑素C血癥常合并有高血糖、高血壓、高血脂等心血管疾病的危險(xiǎn)因素，可能是通過這些因素綜合作用導(dǎo)致患者預(yù)后不良；（4）腎臟是胱抑素的唯一清除場(chǎng)所，在腎小管中幾乎完全可被重吸收和降解，是一種較為理想的評(píng)估腎小球?yàn)V過率變化的內(nèi)源性生物標(biāo)志物，同時(shí)也是評(píng)估腎功能損傷敏感指標(biāo)之一[8]，而腎功能損傷是心肌梗死預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素之一。本研究結(jié)果顯示65歲以上患者組的胱抑素C高于65歲以下患者組，同時(shí)二者具有顯著正相關(guān)性（P＜0.05）。

表4 65歲以上STEMI患者PCI術(shù)后30 d和1年內(nèi)MACE發(fā)生率的多因素分析

eGFR的值是根據(jù)血肌酐、年齡及性別計(jì)算出來的，為反映腎臟血流動(dòng)力學(xué)變化較靈敏的指標(biāo)，其降低的程度可反映腎小球受損的程度，可作為腎臟早期病變的預(yù)測(cè)因子[9]。有研究表明eGFR的水平為心肌梗死患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。本研究結(jié)果顯示65歲以上患者的eGFR低于65歲以下患者，且術(shù)后30 d和1年內(nèi)MACE的發(fā)生率高于65歲以下患者（P＜0.05），65歲以上組預(yù)后較差可能與心肌梗死患者術(shù)后腎臟功能影響了常用藥物阿司匹林、ACEI類或β受體阻滯劑等藥物代謝所致，同時(shí)PCI治療時(shí)由于使用造影劑，而若患者的腎臟功能受損則可提高造影劑腎病的發(fā)生率，導(dǎo)致心肌梗死患者預(yù)后不良?；A(chǔ)腎功能的水平降低或者是一過性的腎功能受損都可能會(huì)影響到心肌梗死患者的預(yù)后，因此，我們?cè)趹?yīng)用PCI治療心肌梗死患者的同時(shí)，還應(yīng)注意保護(hù)患者的腎功能。人體的腦鈉肽（BNP）是由心室細(xì)胞分泌，當(dāng)心臟的前后負(fù)荷增加或者心肌細(xì)胞收到牽張時(shí)，體內(nèi)的儲(chǔ)存的前腦鈉肽（pro-BNP）被激活釋放，其可快速分解為無生物活性的氨基末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP），NT-proBNP在機(jī)體的半衰期較長(zhǎng)，為60～120 min，可追蹤的時(shí)間長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)，相比較而言，腦鈉肽的半衰期僅為20 min，可檢測(cè)的時(shí)間僅有1 h。NT-proBNP可作為心肌梗死患者預(yù)后的機(jī)制可能是由于患者缺血嚴(yán)重[10]，心肌細(xì)胞的梗死面積較大，左室張力增高、心室充盈壓變大，促進(jìn)NT-proBNP的分泌，則主要不良心血管時(shí)間的發(fā)生率則越高。此外，NT-proBNP主要經(jīng)腎臟代謝，腎臟功能損傷，則其清除率也隨之下降從而導(dǎo)致血液中NT-proBNP升高[11-12]。本研究結(jié)果顯示A組患者的NT-proBNP高于B組（P＜0.05），可能是由于老年患者的腎臟功能下降所致。Logistic回歸分析顯示外周血內(nèi)Cys C、eGFR及NT-proBNP與患者PCI術(shù)后30 d和1年內(nèi)MACE發(fā)生率具有顯著相關(guān)性（P＜0.05）?？梢奀ys C、eGFR及NT-proBNP是STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACE的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，臨床上應(yīng)給予充分的重視。