進階式考核在住院醫師椎管內麻醉培訓中的應用

宗亞楠 吳長毅 徐懋 李民 王軍 郭向陽

我國住院醫師規范化培訓制度已實施數年，現有培訓規定對所有參加規培的住院醫師均按其所處時段采用統一的指導和培養計劃，且多數醫院采取以操作數量及培訓時間為目標的培訓方式，并未考慮每個受訓醫師的基礎水平和個體化特點。針對現狀，我科試行以“能力為導向”的個體化住院醫師培訓體系[1]，將“導師制”應用于住院醫師規范化培訓中[2]。在前期工作基礎上，本研究首次針對住院醫師培訓起點不同、學習能力不同的特點，提出“進階式考核”的培訓策略，即“培訓——考核——優化培訓——進階考核——再優化培訓——再進階考核”，探索麻醉學住院醫師規范化培訓中將不均質轉化為均質化臨床技能培訓的新模式，以期培養更優秀的醫學人才。

1 對象和方法

1.1 研究對象

研究獲得北京大學第三醫院倫理委員會批準。研究對象納入2013年9月—2017年9月在北京大學第三醫院麻醉科參加規范化培訓的住院醫師共40人，其中，本科17人，碩士19人，博士4人。來自外院的規培醫師17人，本院研究生10人，本院住院醫師13人，見表1。

1.2 研究方法

隨機抽取20名參加規范化培訓第一年的住院醫師作為對照組，采用現行的《北京地區住院醫師規范化培訓考核手冊》進行椎管內麻醉技術考試，獲得傳統培訓方式的歷史成績。

隨機抽取20名參加規范化培訓第一年的住院醫師作為實驗組，實驗組的住院醫師（n=20）進行進階式考核培訓，按照進階式考核表對入選的醫師進行考核評分并確定每位醫師掌握臨床技能所處的階段，分階段進行針對性培訓，一年后對全部進行進階式考核培訓的住院醫師均再次采用現行的《北京地區住院醫師規范化培訓考核手冊》進行椎管內麻醉技術考試，包括還未能通過最高階考核的住院醫師。

1.3 統計學方法

采用SPSS 24.0進行統計學分析，應用χ2檢驗分析兩組住院醫師學歷、人員類型構成有無區別。之后分析兩組住院醫師考試成績有無差異。經單樣本Kolmogorov-Smimov檢驗，分析兩組學生成績是否服從正態分布和方差齊性，若服從采用兩個獨立樣本t檢驗，若不服從采用兩個獨立樣本非參數檢驗Mann-WhitneyU檢驗，以分析兩組住院醫師考試成績有無差異，進而評估“進階式考核”的培訓模式對考生的成績的影響。

2 結果

研究結果表明，兩組在學歷、來源構成方面對比，差異無統計學意義（表1：P＞0.05）。

兩組考試成績服從正態分布和方差齊性（表2），采用兩個獨立樣本t檢驗。傳統規培模式的住院醫師一年后《北京地區住院醫師規范化培訓考核手冊》考試平均成績為（91.65±1.66）分，參加了“進階式考核”培訓的住院醫師一年后《北京地區住院醫師規范化培訓考核手冊》考試平均成績為（93.05±2.37）分，“進階式考核”組高于傳統規培組，兩組對比，差異具有統計學意義（表3：P＜0.05）。

表1 兩組住院醫師基本信息

3 討論

在過去百余年的住院醫師規范化培訓中，Flexner教授提出“以時間為導向的住院醫師規培模式”，美國畢業后醫學教育認證委員會（Accreditation Council for Graduate Medical Education， ACGME）提出“以能力為導向”的住院醫師培訓[3-7]。北京大學醫學部于1991年建立了一整套針對住院醫師為期5年的規范化培訓模式。第一階段（前3年）為基礎知識教育，第二階段（后2年）為提高專業知識培訓[1]。在此平臺基礎上，我科實踐了以能力為導向的麻醉科住院醫師個體化培訓、“導師制“在麻醉科住院醫師培訓的應用。

此次我科首次提出“進階式考核”的概念用于麻醉技能培訓，并修訂“進階式考核標準”（由我院麻醉科與教育處共同討論定制）[8-10]。通過現行的多媒體輔助下的理論授課，臨床技能中心對模擬設備和網絡設備的應用，重視床旁教學與指導操作，特別增加培訓過程中的進階式考核，即“培訓——考核——優化培訓——進階考核——再優化培訓——再進階考核”，個體化評價分析不同住院醫師的技能薄弱環節，針對其特點加強培訓，持續進行改進。研究結果表明參加“進階式考核”的麻醉住院醫師培訓一年后的成績為（93.05±2.37）分，傳統規培模式的住院醫師考核成績為（91.65±1.66）分，進階式考核組的實驗高于采用傳統規培的對照組，兩組對比，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

在培訓實施過程中，除科室常規查房、重點病例討論以及知識更新外，一對一帶教老師注重床旁教學，并由專人對住院醫師進行統一授課，綜合了問題式學習（problem-based learning，PBL）和課堂式學習（lecture-based learning，LBL）的學習方法，與近些年廣泛用于醫學教育的雙軌教學模式接軌[11]?；诖?，試驗組受訓醫師根據學習內容和考核成果，加強自我學習，持續改進。本研究證明了“進階式考核”的培訓模式用于麻醉科住院醫師椎管內麻醉學習中，受訓者的操作技能大幅提高，是“均質化”培訓的新方法。

表2 兩組住院醫師考試成績的單樣本Kolmogorov-Smimov檢驗

表3 兩組住院醫師考試成績的獨立樣本t檢驗

納入試驗的規范化培訓人員包括畢業后的住院醫師，攻讀專業學位的研究生（碩士、博士、本博連讀），其初始水平參差不齊，對新知識、新技術的接受能力也存在個體差異，反映了目前我國住院醫師規范化培訓的人員構成現狀。同時，部分指導教師自身無規培的經歷，未接受過統一的指導和培訓，對國家政策的理解程度不同也給規培工作的順利實施造成困難，對住院醫師進行“階段式考核”也是對自身教學進行規范化的一個過程，教學相長，相得益彰。王振猛等[12]將我國與美國麻醉住院醫師考核模式進行比較，指出我國住院醫師規范化培訓制度尚且缺乏統一的質量考核和評價標準，建議學習美國經驗統一規范的考核制度。而“進階式考核”的培訓模式，使得參加培訓的住院醫師在初始階段便了解規范的操作流程、評價標準，在學習中發揮個體能動性不斷地自我學習、糾正、規范，考核成績均達標且高于傳統培訓組，最終達到目標的“均質化”，最大程度上降低了帶教老師不固定的壁壘，適合麻醉科的工作學習模式。

“進階式考核”培訓方法借鑒了ACGME和美國?？漆t師委員會制定的《畢業后醫學教育受訓者能力評估方法工具箱》[6]，對受訓者的能力進行統一、全面的考核評價，以期提高受訓醫師臨床技能和醫學知識的同時，培養人際溝通能力和交流技巧。但是在最終考核過程中，我們發現，溝通能力和技巧仍舊是受訓者的薄弱點。此薄弱點源于麻醉科與患者接觸時間短，溝通機會少的客觀現實，也存在麻醉醫師在工作中對溝通交流的忽視?；诙鞲駹柼岢龅摹吧镄睦砩鐣t學模式”[13]，很多國家的醫學教育組織在20世紀90年代就已經認識到，培養現代化的合格醫學人才，既要求醫生對專業知識精通，又要求其具備良好的職業素養、高度的責任心及醫患溝通交流的能力，溝通技能考核是一些國家的執業醫師考試中獨立的一部分，醫師必須通過該技能考核后，方可獲得相應的行醫資質[7]。作為“圍手術期醫生”我們麻醉醫生必須加強全方位的素質，通過語言和動作對患者進行安撫和心理疏導，此舉無論對患者自身還是目前我國的醫患關系都有極大的益處。

綜上，本研究認為“進階式考核”在住院醫師麻醉技能培訓上效果明顯，使參加培訓的住院醫師的臨床實踐水平以及學習能力較之傳統培訓模式，真正做到“均質化”的培訓目標，為我國麻醉學住院醫師培訓奠定理論基礎。