皮膚及皮膚結構真菌感染研究現狀與展望

李東明

(北京大學第三醫院皮膚科 北京大學第三醫院皮膚科真菌實驗室，北京 100191)

皮膚及皮膚結構感染 (skin and skin structure infections，SSSI)是皮膚及其附屬器官以及皮下組織受病原體侵染后所引起的感染性疾病，是一組涉及多學科的疾病類群，包括細菌、真菌、病毒、寄生蟲等病原微生物所致的原發性和繼發性感染。由真菌所致的SSSI被稱為皮膚及皮膚結構真菌感染 (skin and skin structure fungal infections，SSSFI)。隨著傳統傳染性疾病的減少及細菌性感染的控制，真菌感染正逐漸成為影響國民健康的重要疾病。研究顯示：世界范圍內淺部真菌病的患病率高達20%～25%，標志著真菌已取代細菌而成為SSSI的主要病原體[1]。在許多國家，甲真菌病甚至成為發病率最高的皮膚病[2]，亦是糖尿病足的危險因子[3]。未經治療的深部SSSFI加重可使組織器官快速壞死，或播散入血，導致真菌敗血癥及膿毒血癥，甚至威脅生命[4-5]。近幾十年來，SSSFI發病率呈不斷增高趨勢，而其病原體的屬種多樣性及其在宿主體內形態特征研究相對滯后，導致許多SSSFI不能正確地診斷和及時治療。

1 SSSFI臨床表型的多樣性

SSSFI臨床表型的多樣性給診斷帶來困難，易誤診。SSSFI臨床表型既包括體股癬、手足癬、甲真菌病、包皮龜頭炎、陰道炎等淺表類型，也包括經典的著色芽生菌病、暗色絲孢霉病和透明絲孢霉病等類型，還包括癤、癰、蜂窩織炎、皮膚潰瘍、壞死性筋膜炎、壞死性血管炎、泛發性膿皰病、“過敏性皮炎”等特殊類型。這些特殊臨床表型難以正確診斷，主要原因是對這些疾病認識不足，包括對病理活檢后組織中的病原菌形態學及病理學特點不能正確認識。例如：彌漫性SSSFI易誤診為細菌性蜂窩織炎和筋膜炎等疾病[4]；不典型體癬常被誤診為濕疹皮炎；皮膚壞疽、潰瘍及肉芽腫形成則易誤診為淋巴瘤[6-7]。作者曾在一例經多家醫院診斷為過敏性皮炎患者表皮中觀察到了球毛殼菌的子囊果 (見圖1)及大量的嗜酸細胞癌浸潤[8]，血管壁、血管內膜及血栓中存在大量的細胞壁破壞的薄壁菌絲及多核巨細胞。在這些類型的感染中，真菌病原體在宿主組織中未形成典型菌絲或分生孢子，由此導致了病原體病理組織中的識別困難，并進而影響了病理診斷而發生誤診[6]。誤診的結果或導致疾病遷延、或終生不愈、或感染加重擴散[8-9]、或因組織器官壞死而致不可逆的后遺癥，如足趾感染誘發的糖尿病足壞死、毛霉目真菌感染導致的面部中線性損毀等[6]；甚至成為威脅生命的感染，導致死亡[8-9]。

2 SSSFI診斷困難原因分析

SSSFI診斷困難的主要原因是病原真菌的分離鑒定困難。對致病真菌物種認識的局限性影響了對非經典病原真菌的實驗室判定，進而誤導臨床醫師對常見SSSFI的診斷。

圖1組織病理學檢查：“過敏性皮炎”患者表皮中發現球毛殼菌的子囊和子囊孢子 (過碘酸雪夫氏染色，×400)

Fig.1Histopathological examination: ascus and ascospores observed in the epidermidis of a patient with "allergic dermatitis" (periodic acid-Schiff's staining, ×400)

2.1 致病物種認識局限性的影響

傳統的觀念認為念珠菌是念珠菌性陰道炎 (Vulvovaginal candidosis, VVC)的致病菌，實驗室一般用科馬嘉顯色培養基進行病原體分離，培養結果限于念珠菌的幾個種，如白念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌和熱帶念珠菌等。另外，該培養基因中含有放線菌酮而抑制大多數絲狀真菌的生長，使許多機會性真菌不能成功分離，即使分離成功也往往鑒定為污染菌，使得許多臨床擬診為念珠菌性陰道炎的患者因分離不出念珠菌而不能診斷，導致久治不愈，甚至播散至全身[10]。Sobel等[11]在1993年曾報道了啤酒酵母所致的陰道炎，隨后又報道了毛霉性陰道炎[12]。近年來，陸續又有隱球酵母[13]、淡紫擬青霉[10]、鐮刀菌屬[14]所致“VVC”的報道。我國學者鄭能能和劉瑋對臨床擬診為VVC患者標本進行了病原體的基因學診斷，從標本中直接提取DNA進行基因鑒定，其結果除念珠菌屬真菌外，還檢測出莖點霉、曲霉、啤酒酵母、帚霉、擬青霉等15個物種，涉及子囊菌門、擔子菌門和卵菌綱等[15]。這些類群真菌與VVC病理狀態的關系需要進行尚不能確定，序列鑒定結果亟待對病原體分離培養證實。作者曾在VVC標本中成功分離出多屬種非念珠菌病原體，新近還從1位遷延30余年的VVC患者標本中分離出我國少見報道的雙間柱孢霉，并在病理組織檢測到大量的節孢子。調整治療方案后患者獲得完全治愈。這些研究結果提示傳統的念珠菌性陰道炎遠非是單一“念珠菌”導致。

2.2 侵染組織認識局限性的影響

認識局限性也影響了淺表SSSFI病原真菌的判斷，進而影響少見或罕見物種所致疾病的診斷。傳統觀念認為SSSFI致病菌種多為嗜角蛋白真菌，主要有毛癬菌屬、小孢子菌屬、地絲霉屬等；還包括嗜脂酵母馬拉色菌，以及念珠菌、曲霉、鐮刀菌、枝頂孢霉等已知屬種[16-18]。但是，作者在對甲病原真菌多樣性的研究顯示，實驗室分離的致病菌種遠多于目前所分離和認識的物種，涉及子囊菌門、擔子菌門和接合菌門30個屬、47個種。而其中多個物種如：雙間柱頂孢 (Neoscytalidiumdimidiatum≡Scytalidiumdimidiatum)、盧西坦棒孢 (Clavisporalusitaniae)、膠樣紅酵母 (Rhodotorulamucilaginosa)、黑附球菌 (Epicoccumnigrum)、鏈格孢有性型Lewiainfectoria、季也蒙念珠菌 (Candidaguilliermondii)的有性型Meyerozymaguilliermondii、戴爾凱氏有孢圓酵母 (Torulasporadelbrueckii)等少見或首次國內分離物種，研究結果證實實際致病物種遠多于目前所認識的物種。這也解釋了為什么臨床擬診為SSSFI，而實驗室報告為“陰性”的矛盾現象。

2.3 流行區域變遷的認識

人口遷徙或菌種生態學變化導致流行區外的散發真菌感染診斷困難。傳統的觀念認為有些真菌感染的發生呈地域性分布，如孢子絲菌屬感染在我國多個地區存在流行，主要集中在東北、華東等地區；馬爾尼菲籃狀菌 (Talaromycesmarneffei，既往為馬爾尼菲青霉，Penicilliummarneffei)常致艾滋病患者的終末期感染，成為東南亞及我國廣西等南部地區的地方性疾病。這些疾病在流行區以外，診斷困難[19]。流行于美國的雙相真菌所致的球孢子菌病 (coccidioidomycosis)、副球孢子菌病 (paracoccidioidomycosis)、皮炎芽生菌病 (blastomycosis)[20]、莢膜組織胞漿菌病 (histoplasmosis)等在我國陸續報道，但易誤診為結核等疾病，診斷多頗費周折[21]。而由伊蒙菌屬 (Emmonsiaspp.)真菌所致的伊蒙病 (emmonsiosis，又為不育大孢子菌病)近年來流行區發生變化，先后在南非艾滋病患者中出現小的暴發流行[22]，且94%伴有SSSFI，又在印度艾滋病患者診斷出[23]。該病也在我國北京、廣州等地發現[20,24]，其中北京病例所涉及的菌株還為首次報道的新種[25]。

3 加強SSSFI研究的必要性

致病物種多樣性的研究不但可以促進疾病的診斷研究，還使得原本不可治愈的疑難重癥的治愈成為可能，并可發現新物種。新物種的出現是物種進化自然法則的結果，相對于人體疾病過程，也是新致病真菌及新疾病出現的必然規律。作者先后描述了外瓶霉新種——亞洲外瓶霉 (Exophialaasiaticasp. nov.)[26]，后者是著名菌學家王端禮先生及李若瑜教授等多年前從致死性鼻眶腦真菌患者分離的菌株，又命名和描述了“黑斑癬 (Nigramacula)”[27]及其組織中分離出的表皮假黑粉菌 (Coniosporiumepidermidissp. nov.)[28]，該屬真菌為首次發現的人類致病菌。前述對甲致病菌種多樣性的研究中分離的Candidagalli、Cyberlindnerajadinii、Lewiainfectoria和Paraconiothyriumhawaiiense等也是未曾在中國或國際上分離報道的物種[29]。此外，作者所在實驗室對短梗霉屬[9]、紅酵母屬[30]、毛殼屬等[8]物種所致的疑難病例，都是在實驗室病原體分離成功后，患者才得以診斷和治療。近期報道的交織帚枝孢霉SSSFI感染的病例中患者也輾轉了多家醫院[31]。由此可見，實驗室病原體的判斷對疾病的診斷具有的重要的臨床意義。

4 小 結

目前對SSSFI致病真菌的認識有待于提高，常規菌株分離及種類鑒定方法有待于完善，臨床表型致病菌之間的關系不明確。因此開展SSSFI臨床表型與致病菌種物種多樣性及其相關性的研究亟待進行。擴展SSSFI臨床表型及其致病真菌種類研究不但可以促進疾病的診斷研究，使得原本不可治愈的疑難重癥的治愈成為可能，還可以發現新物種。