小型無綠藻所致皮膚感染1例

羅柳春 黃春蘭 梁輝蒼 徐秋紅 韋文飛 覃仁利

(柳州市人民醫院檢驗科，柳州 545006)

無綠藻是廣泛存在于自然界的條件致病性真菌，可存在于污水、土壤、生牛奶、動植物身上及人類皮膚、指甲、糞便等處[1-3]。小型無綠藻 (Protothecawickerhamii)是無綠藻屬的一個種，我實驗室于2018年3月從一患者手背腫塊中分離出一株小型無綠藻，現報道如下。

1 病歷資料

患者女，54歲，因“右手背腫塊待查”入院。患者4個多月前無明顯誘因發現右手背觸及一個花生大小質韌腫物并逐漸增大，于外院行“小針刀”治療，具體不詳，無明顯外傷史。入院時右手背可觸及一大小約3 cm×3 cm×1 cm類橢圓形質韌腫物，Tinel征 (+)，腫塊邊界欠清，活動度較差。實驗室檢查：HIV-ab (-),TRUST (-)，白細胞10.62×109/L，中性粒細胞74%，淋巴細胞16.1%，單核細胞7.2%，嗜酸性粒細胞2.5%。血沉54.0 mm/h，C-反應蛋白14.45 mg/L, 降鈣素原0.075 ng/mL。

在臂叢麻醉下行右手腫物切除活檢術，術中組織標本送細菌、真菌涂片及培養和病理檢查，病理檢查顯示肉芽腫性炎，可見壞死，不除外結核。病理組織切片HE染色未見真菌，見圖1。PAS染色陽性，可見無綠藻孢子囊，考慮為真菌感染，見圖2。術后手部見圖3。

圖1HE染色×400圖2PAS染色×1 000圖3手部活檢術后圖4血平板35℃培養24 h圖5SDA 28℃培養24 h圖6鏡下形態，革蘭染色×1 000

Fig.1HE staining×400Fig.2PAS staining×1 000Fig.3After hand detectionFig.4SBA 35℃ 24 hFig.5SDA 28℃ 24 hFig.6Gram staining×1 000

圖7 血平板35℃培養72 h 圖8 SDA 28℃培養72 h

2 微生物學培養、鑒定及藥敏

組織標本直接鏡檢為陰性，細菌及真菌培養第2天可見生長針尖樣細小，白色干燥菌落，見圖4～5，涂片鏡下可見大小不一的圓形酵母樣真菌孢子，孢子著色不均，厚壁，孢子囊內含數量不等的內生孢子，呈桑葚樣，無芽生孢子及菌絲，見圖6。

平板繼續孵育至72 h，可見血平板上大小不一干燥樣菌落，菌落中心凹陷，邊緣有皺褶，見圖7。SDA平板上為乳白色，圓形，表面光滑，邊緣不齊的菌落形態，菌落較第1天濕潤，見圖8。

使用法國梅里埃VITEK2-Compact全自動微生物鑒定分析系統及其配套YST真菌鑒定卡進行鑒定，顯示為Protothecawickerhamii(小型無綠藻菌)，菌落形態及涂片鏡下檢查、同化試驗均符合小型無綠藻菌的生物學特性。使用法國梅里埃酵母樣真菌藥敏試劑盒 (微量稀釋法)ATB FUNGUS 3進行藥敏試驗，顯示常用藥物最低抑菌濃度 (MIC)分別為兩性霉素B≤0.5 mg/L,伊曲康唑2 mg/L，氟康唑>128 mg/L,5-氟胞嘧啶>16 mg/L，伏立康唑0.5 mg/L，提示兩性霉素B及伏立康唑對該菌株具良好的抗菌活性。

3 討 論

無綠藻普遍存在于我們生活的環境中，一般情況下不致病，但是當遭受外傷或者機體免疫力低下時可引起人類疾病,對于無綠藻病的確診多依靠于標本的組織病理學和病原菌培養檢查[4]。對于無綠藻的藥敏試驗，有研究報道學者采用E-test、瓊脂稀釋法以及微量肉湯稀釋法測定無綠藻的最小抑制濃度 (MICs)，盡管這些方法對于酵母樣真菌藥敏的測定是成熟且具標準化的，但是它們用于評估藻類的藥物敏感性可靠程度尚不清楚，無綠藻常表現出與體外藥敏結果不一致的特性[5]。從目前對無綠藻的體外研究來看，其對兩性霉素B和某些唑類如氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑敏感，由于細胞膜中性脂質部分中存在麥角甾醇，伏立康唑對小型無綠藻菌表現出優異的活性，本分離株體外實驗顯示，兩性霉素B和伏立康唑對其具良好的抑菌活性，與以往文獻報道結果相符[6-7]。對于無綠藻病的治療，目前國際上還沒有一個統一的治療標準，國外推薦的治療藥物為兩性霉素 B 或其脂質體、伏立康唑、伊曲康唑[5,7-9]。目前人類無綠藻病并不多見，臨床標本分離到無綠藻菌也較為罕見，中國少見報道，但近幾年無綠藻病感染發病率有明顯升高趨勢。本例患者首次發現腫塊時不明誘因，入院前診療過程不詳，故無法準確評估病原菌的入侵途徑，但通過組織病理及培養檢查可明確病原學診斷。案例也提示我們在臨床微生物檢驗工作中應加強組織標本的涂片鏡檢，通過組織研磨后離心涂片可提高陽性率，須加深對無綠藻的菌落及鏡下形態認識，重視無綠藻的感染，避免漏診及誤診，為臨床診治提供有力依據。