血清PCT聯合血漿1,3-β-D-葡聚糖檢測對自身免疫性疾病合并侵襲性肺真菌病的診斷價值

陳榮 劉敏 張瑋

(1.鄂州市婦幼保健院，鄂州 436000；2.宜昌市中心人民醫院，宜昌 443003；3.湖北省江漢油田總醫院檢驗科，潛江 433124)

自身免疫性疾病 (AID)是機體免疫穩定被打破后產生異常免疫反應并攻擊自身抗原，破壞機體自身正常組織及細胞引起的慢性炎癥性疾病，包括系統性紅斑狼瘡 (SLE)、重疊綜合征、類風濕關節炎 (RA)等疾病。目前，AID病因尚未完全明確，發病機制可能與淋巴細胞活化有關，臨床多采用糖皮質激素、免疫抑制劑等治療，取得一定成效，但在疾病本身和藥物引起的免疫抑制作用下，免疫功能下降，對條件致病菌入侵的抵抗能力較弱，容易出現感染，以肺部感染最為常見[1-2]。近年來，醫院真菌感染發病率呈明顯上升趨勢。深部真菌感染臨床表現無特異性，發病至診斷間隔時間較長，如未即使診斷和治療，對宿主有致命威脅[3]。肺部真菌感染占所有深部真菌感染的50%～60%左右，傳統的病原菌培養、免疫學方法診斷早期肺部真菌感染均存在局限性，曲美半乳甘露醇聚醣檢測 (GM實驗)和1,3-β-D-葡聚糖 (G實驗)是目前診斷侵襲性真菌感染的無創、敏感手段，然而國內有研究結果顯示，G實驗診斷侵襲性真菌感染的結果無臨床中確診結果基本一致，而GM實驗存在差異；考慮單獨G實驗存在一定的局限性，故探討AID合并侵襲性肺真菌病患者血清PCT、血漿1,3-β-D-葡聚糖水平變化，并分析兩者聯合診斷AID合并侵襲性肺真菌病效能，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月～2017年12月醫院收治的AID合并臨床診斷、確診為侵襲性肺真菌感染患者45例作為病例組，納入標準：參照中國侵襲性肺部真菌感染工作組制定的《侵襲性肺部真菌感染的診斷標準和治療原則》[5]，結合患者臨床癥狀、真菌培訓、細胞學檢查等實驗結果確診，其中G實驗不作為診斷標準；年齡>18歲。排除標準：合并鏈球菌、金黃色葡萄球菌等感染；入組前15 d接受免疫球蛋白、凝血因子或白蛋白輸注的患者，或貧血患者；入組30 d使用抗真菌藥物或含抗真菌成分的腫瘤藥物治療；惡性腫瘤疾病；合并結核、乙肝等傳染性疾病；妊娠期或哺乳期。男性12例，女性33例，年齡18～75歲，平均 (43.27±4.13)歲，其中確診6例，臨床診斷39例，AID疾病類型：SLE 17例，類風濕關節炎13例，皮肌炎6例，干燥綜合征5例，系統性硬化病2例，混合型結締組織病2例。侵襲性真菌感染類型：曲霉菌31例，隱球菌14例。影像學表現：35例出現肺葉或肺段出現磨玻璃樣改變，18例出現團塊影或結節影，17例出現“曲霉球”“滾球征”，11例出現“空氣新月征”。選取醫院同期收治的年齡、性別、疾病相匹配的AID患者50例作為對照組，排除標準：痰培養、血培養、細胞學、鏡檢等實驗室檢查發現細菌、真菌、病毒等感染；肺功能影像學表現異常；入組前15 d接受免疫球蛋白、凝血因子或白蛋白輸注的患者，或貧血患者；入組30 d使用抗真菌藥物或含抗真菌成分的腫瘤藥物治療；惡性腫瘤疾病；合并結核、乙肝等傳染性疾病；妊娠期或哺乳期。男性16例，女性34例，平均 (45.19±4.55)歲，AID疾病類型：SLE 18例，類風濕關節炎10例，皮肌炎9例，干燥綜合征8例，系統性硬化病3例，混合型結締組織病2例。兩組患者性別、年齡、AID疾病類型比較，差異無統計學意義 (P>0.05)。

1.2 檢測方法

病例組在確診為存在侵襲性肺真菌感染時，立即行靜脈采血4 mL，對照組在實驗室、病原菌等檢查未合并感染時，行靜脈采血4 mL，其中2 mL置于無熱源肝素抗凝采血管中，3 000 r/min離心10 min，離心半徑10 cm，取富血小板血漿0.1 mL，行G實驗測定，加入0.9 mL的樣品處理液D中，混合均勻，置于70℃恒溫10 min，取出后立即放入冰水浴中，作為待測血漿樣品。將待測樣品0.2 mL加入酶反應主劑A中，溶解后移至標準玻璃反應管中，插入BM280微生物快速動態檢測系統中進行反應，1 h后自動計算待測血漿中真菌β聚糖含量。另2 mL置于普通試管中，3 000 r/min離心10 min，離心半徑10 cm，取上清0.1 mL，采用羅氏全自動電化學發光免疫分析系統血清PCT濃度。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者血清PCT聯合血漿1,3-β-D-葡聚糖水平比較

病例組血清PCT聯合血漿1,3-β-D-葡聚糖水平均高于對照組，差異有統計學意義 (P<0.05)，見表1。

表1兩組患者血清PCT聯合血漿1,3-β-D-葡聚糖水平比較

Tab.1Comparison of serum PCT combined with plasma 1,3-β-D-dextran levels between the two groups

組別nPCT (ng/mL)1,3-β-D-葡聚糖(ng/mL)病例組450.53±0.0889.64±10.36對照組500.09±0.0326.19±8.11t36.18433.408P<0.01<0.01

2.2 血清PCT、血漿1,3-β-D-葡聚糖及其聯合診斷AID合并侵襲性肺真菌病的價值

分別繪制血清PCT、血漿1,3-β-D-葡聚糖及其聯合診斷AID合并侵襲性肺真菌病的ROC曲線，血清PCT的診斷截點為0.05 ng/mL，AUC為0.713，血漿1,3-β-D-葡聚糖診斷截點為20 ng/mL，AUC為0.851，兩者聯合診斷的AUC為0.936，見圖1。

圖1血清PCT、血漿1,3-β-D-葡聚糖及其聯合診斷AID合并侵襲性肺真菌病ROC曲線

Fig.1The ROC curves of AID with invasive pulmonary fungal disease detected by serum PCT, plasma 1,3-β-D-dextran and the combined diagnosis

2.3 血清PCT、血漿1,3-β-D-葡聚糖及其聯合診斷AID合并侵襲性肺真菌病的效能

兩者聯合診斷AID合并侵襲性肺真菌病的準確性、敏感性、特異性分別為92.63%、93.33%、92.0%，顯著高于血清PCT檢測的72.63%、72.63%、76.0%，差異有統計學意義 (χ2=13.241、8.785、4.769，P<0.05)，兩者聯合診斷的準確高于血漿1,3-β-D-葡聚糖診斷的81.05% (χ2=5.578，P<0.05)，敏感性、特異性略高于血漿1,3-β-D-葡聚糖檢測的80.0%、82.0%，但尚未達成統計學差異 (χ2=3.46、2.21，P>0.05)；血清PCT、血漿1,3-β-D-葡聚糖比較差異無統計學意義 (χ2= 0.189、1.467、0.545，P>0.05)，見表2～5。

表2血清PCT檢測AID合并侵襲性肺真菌病的結果

Tab.2Detection of serum PCT of AID with invasive pulmonary mycosis

PCT血清PCT確診、臨床診斷為侵襲性肺真菌病陽性陰性合計陽性311243陰性143852合計455095

表3血漿1,3-β-D-葡聚糖檢測AID合并侵襲性肺真菌病的結果

Tab.3Detection of plasma 1,3-β-D-dextran of AID with invasive pulmonary mycosis

血漿1,3-β-D-葡聚糖確診、臨床診斷為侵襲性肺真菌病陽性陰性合計陽性36945陰性94150合計455095

3 討 論

AID患者機體免疫穩定被打破后，對自身正常免疫組織產生免疫反應并造成損傷，加之采用糖皮質激素、免疫抑制劑治療，全身免疫功能受抑制，機體可能被真菌入侵造成局部或全身的感染。近年來，醫院真菌感染率明顯增多，以假絲酵母菌感染最為常見。侵襲性肺真菌病為深部真菌感染，臨床多表現為呼吸窘迫、體溫不穩、呼吸暫停、心動過緩等，部分患者還會出現終末器官損害。侵襲性肺真菌病早期診斷較為困難，治療藥物有限，早期快速、準確診斷是臨床迫切需要解決的問題。

表4血清PCT聯合血漿1,3-β-D-葡聚糖檢測AID合并侵襲性肺真菌病的結果

Tab.4Detection of serum PCT combined with plasma 1,3-β-D-dextran of AID with invasive pulmonary mycosis

兩者聯合確診、臨床診斷為侵襲性肺真菌病陽性陰性合計陽性42446陰性34649合計455095

表5血清PCT、血漿1,3-β-D-葡聚糖及其聯合診斷AID合并侵襲性肺真菌病的效能

Tab.5Detection efficacy of serum PCT, plasma 1,3-β-D-dextran and their combined diagnosis in AID with invasive pulmonary mycosis

組別準確性敏感性特異性血清PCT72.63(69/95)68.89(31/45)76.0(38/50)血漿1,3-β-D-葡聚糖81.05(77/95)80.0(36/45)82.0(41/50)兩者聯合92.63(88/95)93.33(42/45)92.0(46/50)Z13.0548.6714.701P<0.010.0130.095

注：準確性=(真陽性人數+真陰性人數)/總人數×100%；敏感性=真陽性人數/(真陽性人數+假陰性人數)×100%；特異性=真陰性人數/(真陰性人數+假陽性人數)×100%

血漿1,3-β-D-葡聚糖是一種廣泛存在于真菌細胞壁中的多聚糖成分，是真菌細胞上特有成分，約占真菌細胞壁總量的50%左右[6]。真菌培養是臨床診斷真菌感染的重要手段，但真菌培養時間需耗時7 d左右，而血漿1,3-β-D-葡聚糖檢查僅需30 min左右，可更早明確患者真菌感染情況，提早抗菌治療時間。現階段，多數學者認為，血漿1,3-β-D-葡聚糖可作為早期診斷真菌感染的特異性指標[7-8]。Pazos等[9]指出，對于確診和臨床診斷的侵襲性真菌感染，血漿1,3-β-D-葡聚糖水平升高出現在發熱、胸痛等臨床癥狀和肺部CT影像學改變之前。Worasilchai等[10]研究指出，血漿1,3-β-D-葡聚糖水平可應用于鑒別淺部真菌感染和深部真菌感染，淺部真菌感染細胞壁未完全破壞，真菌細胞壁中不釋放或僅釋放少1,3-β-D-葡聚糖，可經自身免疫清除能力清除，血漿1,3-β-D-葡聚糖上升不明顯；而深部真菌感染患者，真菌經各種途侵犯人體深部組織或進入血液系統，真菌細胞結構破壞嚴重，大量的血漿1,3-β-D-葡聚糖釋放入血液中。

PCT是一種降鈣素的前肽物，正常生理狀態下，降鈣素由甲狀腺C細胞合成，不會分泌入血液，人體血清PCT濃度較低，慢性疾病及不足10%的健康人PCT濃度可高于0.05 ng/mL；但全身細菌感染并有全身炎癥反應時，甲狀腺以外的其他組織如肝臟中巨噬細胞、神經內分泌細胞等均可分泌PCT，造成血清PCT濃度升高，待感染癥狀或炎癥控制后血清PCT水平下降[11]；另外，PCT在血樣中較為穩定，受保存溫度、血清或血漿、抗凝劑等影響較小。目前，研究報道，PCT可作為診斷細菌感染性疾病的標志物之一[12-13]。Dabbous等[15]指出，PCT水平對細菌感染和病毒感染有一定的鑒別診斷能力。近年來，PCT也用于鑒別診斷AID合并感染、AID活動期，如Hiraki等[16]研究報道，PCT與SLE疾病活動無關聯，且疾病活動期PCT水平顯著低于合并感染時，可見PCT可用于鑒別SLE患者為疾病活動期還是合并感染。吳皖等[17]指出，與正常對照組相比，真菌感染患者PCT顯著上升。

本研究中，病例組血漿1,3-β-D-葡聚糖和血清PCT明顯高于對照組 (P<0.05)，可見AID合并侵襲性肺真菌病會伴隨血漿1,3-β-D-葡聚糖和血清PCT顯著升高，與肖曉輝等[18]和Malani等[19]研究結果一致。分析血漿1,3-β-D-葡聚糖和血清PCT診斷AID合并侵襲性肺真菌病效能，經ROC曲線繪制，發現兩者聯合診斷AUC面積高于單一血漿1,3-β-D-葡聚糖、血清PCT診斷 (P<0.05)，聯合診斷的診斷準確性也高于單一血漿1,3-β-D-葡聚糖、血清PCT診斷，結果說明血漿1,3-β-D-葡聚糖和血清PCT診斷AID合并侵襲性肺真菌病的效能較高。

綜上所述，與AID患者相比，AID合并侵襲性肺真菌感染伴隨血漿1,3-β-D-葡聚糖和血清PCT顯著升高，當血漿1,3-β-D-葡聚糖、血清PCT診斷截點值分別為20 ng/mL、0.05 ng/mL時，診斷敏感性、特異性最高，另外兩者聯合診斷的準確性、敏感性、特異性顯著高于血清PCT單獨檢測，診斷準確性高于血漿1,3-β-D-葡聚糖單獨診斷。下一步研究有待分析不同侵襲性肺真菌感染患者真菌感染類型與血漿1,3-β-D-葡聚糖、血清PCT的關系；兩者聯合在評估AID合并侵襲性肺真菌感染患者治療效果、預后中的應用價值。