乳腺硬化性腺病的MR影像表現及與X線、病理對比分析

劉園園，尚曉靜，鄧先琴，劉峴，張璘

(廣州中醫藥大學第二附屬醫院＜廣東省中醫院＞影像科 廣東 廣州 510120)

硬化性腺病（Sclersing adenosis SA）屬于乳腺良性增生性病變，但其影像學表現、肉眼及病理鏡下檢查均易誤診為浸潤性癌，臨床誤診率較高，被認為是輕度增加乳腺癌患病的危險因素之一，是乳腺癌前病變的一種[1]。本文回顧性分析我院2013年1月—2016年6月經手術病理證實的150例乳腺硬化性腺病患者資料，其中34例有完整的MR及X線影像資料，現將MR與鉬靶X線、病理表現相對照，總結經驗，以期提高影像診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2013年1月—2016年6月經手術證實的硬化性腺病150例，其中34例于術前一周內行MR和X線檢查。均為女性，年齡22～56歲，平均年齡40.7歲，中位年齡43歲。單側發病30例，雙側發病4例。臨床表現為單側或雙側乳房疼痛29例，5例無明顯臨床癥狀；體檢觸及腫塊或結節14例；伴乳頭溢液2例。

1.2 檢查方法

乳腺X線攝影：使用意大利IMS公司生產GIOTTO全數字化乳腺X線攝影機，常規頭尾位（CC位）、內外斜位（MLO位）攝片，部分病例加照內、外側位或內、外軸位。乳腺MR檢查：采用德國西門子3.0T VERO 超導磁共振掃描儀，乳腺專用相共振線圈。平掃掃描序列：橫斷位脂肪抑制快速自旋回波T2WI、橫斷位自旋回波T1WI。DWI采用單次激發平面回波成像，b值取0、50、400、800s/mm2。IVIM采用多b值掃描（10個b值），并測量參數f、D、D*值。橫斷位動態增強掃描采用快速小角度激發三維動態成像抑脂T1WI序列，對比劑注射完畢后，重復掃描5次，同時進行數字減影。對掃描完成后的圖像進行后處理，包括繪制時間-信號強化曲線(time-signal Intensity curves，TIC) 、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP) 及矢狀位重建等。

1.3 圖像分析

X線及MR檢查結果分別由一名資深老專家及兩名中級職稱醫生結合臨床資料共同完成。X線及MR診斷報告均參照2013年版美國放射學會提出的乳腺影像報告和數據系統（breast imaging reporting and data system BI-RADS），對圖像進行詳細觀察及分類分析。X線鉬靶圖像根據有無結節（或腫塊）、鈣化、結構扭曲將34例分為四類：有結節（或腫塊）伴鈣化、有結節（或腫塊）無鈣化、無結節及腫塊僅見結構扭曲伴鈣化、無結節及腫塊且無明顯鈣化，僅見結構扭曲。

MR圖像根據增強后形態學分為三類: 點狀強化、腫塊樣強化及非腫塊樣強化。點狀強化定義為大小＜5mm，無占位效應的病變；腫塊樣強化分別從形態 、邊緣 、強化方式等三方面分析；非腫塊樣強化從分布(局域性、線樣、葉段樣、區域性，多發區域性，彌漫性) 、內部強化特征(均勻、不均勻、集叢狀、簇環狀)及對稱性3方面分析。異常強化病灶選取興趣區并利用軟件分析繪制時間-信號強度曲線(TIC),將曲線分為3型：I型：信號強度持續上升型(流入型)；Ⅱ型：早期快速增強,中后期維持在一個平臺水平(平臺型)；Ⅲ型：早期快速增強,中后期信號強度明顯降低(流出型)。在擴散加權圖像上測量病灶的表觀擴散系數(ADC值)3次,取平均值，以b=800s/mm2時ADC 值為1.1×10-3mm2/s作為良惡性病變的診斷界值[2-4]。同時測量陽性病灶的IVIM參數f、D、D*值的一致性，并分析有無明顯差異。

2 結果

2.1 MRI表現

34例MR檢查病例（37個乳腺病灶）均可見異常強化，其中點狀強化2例，表現為散在數個小點狀強化。腫塊樣強化22例，病灶直徑0.6～4.5cm，可見病灶內或周圍條索狀低信號區，部分病灶周圍見長毛刺狀強化影，增強掃描可見延遲強化，部分較大腫塊內可見多發小囊狀無強化區。見圖1～4。非腫塊樣強化10例，多為局域性分布的集從樣、簇環狀強化或區域性分布的不均勻強化。見圖3。TIC曲線Ⅰ型14例，Ⅱ型18例，Ⅲ型2例。DWI圖像對應ADC值，ADC值小于1.1×10-3s/mm2者2例，大于1.1×10-3s/mm2者32例。34例病灶強化區的IVIM參數f、D、D*值有很好的一致性，SA合并良性或惡性病變其f、D、D*值無明顯差異，見表1。

表1 34例MR異常強化病灶表現 （共37個病灶）

圖1～4：女性，28歲，左乳導管內乳頭狀瘤伴硬化性腺病，小灶性非典型增生。.圖1 MR增強掃描左乳外上腫塊不均均強化，可見毛刺狀影，病灶中央見條狀弱強化區。 圖2 左乳腫塊TIC曲線為Ⅱ型曲線。圖3、4 MLO、CC位示左乳外上象限星狀影，病灶邊緣及中央為低密度，即“黑星”征。

2.2 X線表現

34例X線表現結節或腫塊影共24例（70.6%），無結節或腫塊，僅見結構扭曲共10例（29.4%）。可見鈣化者共16例（47.1%）。見表2。

表2 34例乳腺鉬靶X線檢查結果

2.3 病理結果

34例SA中，雙側發病6例（17.6%），合并乳腺癌8例(23.5%)。硬化性腺病伴各種良性病變及早期導管上皮不典型增生。多數病例組織細胞學表現復雜，同時伴有良性、惡性病變或導管上皮不典型增生等癌前病變，見表3。

表3 34例乳腺硬化性腺病病理診斷結果

3 討論

硬化性腺病是乳腺腺病中常見的一類，世界衛生組織（WHO）乳腺腫瘤分類（2012）版中將硬化性腺病、大汗腺腺病、微腺腺病及放射狀瘢痕/復雜性硬化性病變都歸為乳腺良性上皮性病變[5]。臨床多見于30～45歲女性，單發或多發，本組研究中發病中位年齡43歲，與文獻報道相符[6-8]。

3.1 SA的MR增強及鉬靶X線影像征象

SA病灶MR強化方式多樣，可見點狀強化、腫塊樣強化、非腫塊樣強化。腫塊樣強化病灶，以不規則形強化多見，邊緣多不規則、可見周邊毛刺樣延遲強化，內部強化多不均勻，腫塊內見多發小蜂窩狀或小囊狀無強化區，考慮為包繞脂肪組織及擠壓擴張變形的小腺管影，病灶周圍纖維組織延遲強化。非腫塊樣強化多為局域性分布的集叢樣、簇環狀強化及區域性分布的不均勻強化，并見少量葉段性、線樣、彌散性不均勻強化，與病灶成分多樣有關。

病灶TIC曲線多為Ⅰ、Ⅱ型曲線，以Ⅱ型較多。文獻報道，結節性硬化性腺病其形態學及血液動力學也可表現為惡性征象，TIC曲線可呈Ⅲ型，有時較難與惡性病變鑒別。DWI圖像以相同b值=0,800掃描，ADC值＞1.1×10-3s/mm2者32例（94.1%），ADC值＜1.1×10-3s/mm2者2例（5.9%），即多數強化區域為良性病灶征象，極少數為惡性征象。

本組34例病例中，鉬靶X線示鈣化16例（47.1%），見簇狀、小狀及多形性鈣化。Günhan-Bilgen等[7]研究的一組病例中SA的X線表現分為四種類型，其中微鈣化占55.8%，與本研究接近，并提示SA最常見的X線征象為微鈣化。

3.2 SA伴隨的惡性病變

硬化性腺病常伴有大汗腺化生，特別是伴有不典型大汗腺腺病時，其發生浸潤性癌的風險增加5.5倍[5]。目前國內外均報道硬化性腺病與惡性病變有關，特別是合并導管原位癌是發生雙側乳腺癌的高危險因素之一。

3.3 SA伴良性病變

放射狀瘢痕或復雜性硬化性病變，與硬化性腺病密切相關，都屬于乳腺良性硬化性病變。在X線圖像上病灶多呈星芒狀影，多呈“黑星”改變，即病灶中央為低密度灶，對應MRI圖像上病灶纖維組織成條索狀、毛刺狀延遲強化，而內部脂肪成分為小的無強化區，呈“空心征”表現。此X線及MRI特征與乳腺癌的X線“白星征”相反。

導管內乳頭狀瘤及纖維腺瘤為最多見的與SA伴發的良性病變，增強掃描多為點狀或局域性集叢樣強化，對MR影像診斷產生了一定的干擾。

3.4 鑒別診斷

硬化性腺病MR增強掃描需與以下病變鑒別：（1）浸潤性導管癌：SA強化程度較低，可見中央形態不規則或小囊狀無強化區，實為包繞的脂肪組織或擠壓變形的導管。而乳腺癌一般強化程度較高，多呈“環”形強化，早期快速流入型，延遲期呈“平臺型”或“流出型”。（2）導管原位癌：前者表現為雙乳非腫塊樣強化或單側區域性集叢樣、簇環狀強化；而導管原位癌一般為單側發病，呈導管樣、節段樣、點簇狀、腫塊樣強化。對于不均勻強化病灶，如果合并囊性病變，往往是乳腺腺病的影像學征象，卻很少見于導管原位癌，其病理基礎是小導管擴張并形成多發含液小囊。（3）纖維腺瘤：SA邊緣多不光滑，強化不均勻，內無分隔樣強化。纖維腺瘤通常邊緣光滑或分葉狀，MR增強可見內部低信號分隔。

綜上所述，乳腺硬化性腺病的MR影像征象以不規則腫塊樣強化及局域性、區域性不均勻強化為主，常合并導管內乳頭狀瘤、纖維腺瘤等良性病變或導管上皮不典型增生、導管內癌等癌前病變、惡性病變。現國內外研究均證實乳腺硬化性腺病與乳腺癌關系密切，為癌前病變之一，如術前切檢或手術切除發現SA存在，對患者乳腺癌發生率有一定的提示和預測作用。