血液灌流器肝素化準備裝置的設計與應用

丁 琳 ，高秋鳳，傅周杉，吳曉靜,豐 青

(1.上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院北院，上海 201821 ；2.上海市嘉定區中心醫院，上海 201800)

血液灌流(hemoperfusion，HP)是將血液通過體外循環裝置引至灌流器，以吸附、清除外源性和內源性毒物、藥物及代謝產物等，然后將凈化后的血液回輸給患者，從而達到凈化血液的目的，是臨床搶救危重中毒患者行之有效的方法[1]。隨著血液凈化技術的不斷成熟和推廣，臨床需進行血液灌流聯合血液透析(hemodialysis，HD)治療的病種日益增多,相關治療也取得顯著療效,有效改善了患者的生活質量,降低了病死率[2]。多項研究證實,HD聯合HP治療對增加尿毒癥患者毒素(尤其是中分子毒素)的清除具有明顯效果[3-4],是提高尿毒癥患者中遠期生存率的重要手段之一[5]，被譽為當前最佳尿毒癥血液凈化方案[6]。但在臨床實踐操作中，血液灌流器的肝素化準備存在：增加護士工作量、手動準備有個體差異、質控難以標準化等缺陷。針對此，我科根據相關指南設計了血液灌流器肝素化準備裝置，并進行不斷改進后用于實際操作，取得了良好效果。目前已獲得國家實用新型專利。

1 血液灌流器肝素化準備裝置的設計與使用

1.1 設計原理 中華護理學會血液透析專委會編撰的《血液透析專科護理操作指南(2014版)》中推薦灌流器采用靜態肝素化預沖法[7]。根據指南推薦的操作流程設計肝素化準備裝置，主要包括：控制器、步進電機與灌流器固定卡(見圖1)。灌流器固定卡為卡槽形式，可以根據灌流器的外徑進行調節，一個裝置最多可備8個灌流器。電機每收到一個脈沖信號，驅動步進電機按設定的速度和加速度左右旋轉，并準確定位，從而保證治療順利完成。

1.裝置本體(內含步進電機);2.電源插座及開關;3.控制器及蜂鳴器;4.灌流器固定卡;5.灌流器

圖1血液灌流器肝素化準備裝置示意圖

1.2 操作步驟 護士將一個或多個灌流器(已注入100 mg肝素鈉)壓入灌流器固定卡;打開電源后，控制器進入工作狀態，點擊控制器上的“開始”按鈕，控制器會自動按照預先設定的速度先將灌流器正反旋轉180°持續20 s；之后控制器控制灌流器固定卡恢復到水平狀態靜置30 min；在倒計時結束時，蜂鳴器響起以提醒操作人員灌流器準備完成。

2 臨床應用效果評價

2.1 對象及方法 于2017年9—12月選取在上海市嘉定區某二甲醫院血液透析室行維持性血液透析的患者作為研究對象。納入標準：①符合終末期腎病的臨床診斷標準；②維持性血液透析治療≥3個月；③每2～3周行血液透析聯合血液灌流1次，每次聯合治療2 h后拆卸血液灌流器，采用統一的樹脂灌流器(珠海健帆生物技術有限公司生產，型號HA130)；④患者血流動力學穩定，無嚴重出血等明顯并發癥；⑤意識清楚，無精神病病史或人格障礙；⑥智力正常，具有小學以上文化程度，能理解調查內容，簽署知情同意書并自愿參加研究。排除標準：凝血功能異常；患有惡性腫瘤；2周內有急性感染者。共納入患者38例，其中男23例，女15例，平均年齡(58.88±12.43)歲，共行血液透析聯合灌流132例次。以2017年9—10月進行HD聯合HP治療的66例次作為對照組，采用常規手工肝素化準備；以2017年11—12月行HD聯合HP治療的66例次作為觀察組，采用血液灌流器肝素化準備裝置。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 評價指標

2.2.1 灌流器肝素化時間 由專人使用秒表計時器記錄護士進行每例灌流器肝素化所需的時間，作為當次治療的準備時間。即從灌流器注入肝素鈉后護士開始搖勻計時，至灌流器接上透析機準備預沖使用計時結束。

2.2.2 灌流器及管路凝血情況 觀察治療2 h后灌流器凝血情況及治療4 h下機后透析器凝血情況并記錄。0級為透析器及管路無凝血或數條纖維凝血；Ⅰ級為透析器及管路部分凝血或成束纖維凝血；Ⅱ級為透析器和管路嚴重凝血，或半數以上纖維凝血；Ⅲ級為需要更換透析器[8]。血液灌流器內出現血凝塊和樹脂顆粒凝聚成團狀界定為灌流器凝血。

2.2.3 護士使用滿意度 采用自行編制的問卷對血透室16名護士進行裝置使用滿意度調查。問卷包括一般資料及滿意度兩部分。一般資料部分包括：護士年齡、職稱、學歷、工作年限；滿意度部分包括：操作非常便捷、縮短灌流器準備時間、提高灌流器肝素化效率，減少護士工作量，減少護士工作失誤等10個條目，按不滿意、較不滿意、一般、較滿意、滿意，分別計分1～5分。共發放調查問卷16份，回收有效問卷16份，有效回收率100%。

2.4 結果

2.4.1 兩組灌流器肝素化準備時間比較 對照組平均準備時間為(45.80±3.52)min，觀察組平均準備時間為(32.10±2.89)min，差異有統計學意義(t=24.463，P<0.01)。

2.4.2 兩組儀器凝血情況比較 治療后，兩組各發生Ⅰ級凝血4例，差異無統計學意義(P>0.1)。

2.4.3 護士一般資料及滿意度 被調查的16名護士平均年齡(35.12±3.61)歲，學歷：大專7名(占43.75%)，本科9名(占56.25%)；職稱：護師14名(占87.50%)，主管護師2名(占12.50%)；工作年限：6～10年1名(占6.25%)，10～15年3名(占18.75%)，16～20年12名(占75.00%)。93.39%的護士對灌流器準備裝置使用效果滿意。其中，滿意度得分排名前3項為：認為取用非常便捷、縮短準備時間、減少護士工作量，滿意率分別為97.67%，93.02%和90.70%。

3 討論

3.1 肝素化在血液灌流治療中的重要性 血液灌流治療時，由于體外循環增加，提高了儀器設備凝血的風險;而一旦發生凝血，不但會造成患者失血，而且會中斷治療，影響治療效果。因此，充分肝素化是避免發生凝血的重要步驟。由于凝血是血液灌流治療過程中較為常見和棘手的問題，護理人員一直在探索更加省時、節力、安全的方法來避免凝血的發生[9]。灌流器準備裝置，不但固定效果好，而且還可以保證治療的安全有效。

3.2 血液灌流器肝素化準備裝置可有效減少護士工作量 結果表明，血液灌流準備裝置的使用，使觀察組灌流準備時間比對照組平均節省了約13 min。臨床工作中，護士完成5例患者治療前的所有準備工作通常需花費30～40 min，而機械化設備的運用可有效減少護士手工操作時間，為護士留出更多的時間可以進行其他準備工作；尤其在搶救中毒患者時，可以爭取寶貴的黃金治療時間。

3.3 準備裝置的使用可確保操作標準化，提升護理質量 目前，大多醫院血液透析室護士工作時間為三班制，兩班之間常為各項治療操作集中時段，護士工作節奏緊張。如何避免個體差異導致的操作差異，是臨床管理者不斷探索和思考的問題。除不斷優化管理流程、加強人員培訓外，通過專用設備實現操作標準化，是提升護理質量、保障安全患者的有效措施。

3.4 準備裝置可減少護士職業損傷的風險 血液透析室護理人員手部操作性工作較多：如旋、擰管路，開、關操作夾等，這些操作往往存在一定的職業損傷風險。使用傳統方法準備2個以上灌流器時，需要逐個搖勻。當一人準備多個灌流器肝素化操作時，長時間手工搖勻可能引起操作者手腕發酸，增加工作人員不適感，甚至增加手腕發生職業損傷的可能性。機械設備的使用則可以減少職業損傷的發生，從而提高了護士的滿意度。

4 小結

隨著血液透析患者日益增多，血液凈化技術不斷發展，廣大醫務人員也在不斷思索如何為患者提供更優質的服務。機械化器具的革新是保障臨床工作安全的舉措之一，可讓護士把更多的時間投入到患者護理工作中[10]。灌流器肝素化準備裝置的使用在不增加凝血風險的同時，提高了備物準確率、節約了準備時間，提升了護士工作滿意度，有一定應用推廣價值。

(致謝：血液灌流器肝素化準備裝置的研制得到上海儀友生物科技有限公司辛沂峰老師的大力協助，特此感謝！)