日本介護保險實施現(xiàn)狀對上海長期護理保險實施的啟示

吳 玲

(上海市黃浦區(qū)順昌醫(yī)院,上海 200023)

日本是世界上最早一批進入老齡化的國家之一。日本社會福利法人旭川莊是日本最大的社會福利機構(gòu)，擁有專業(yè)人才培訓(xùn)機構(gòu)、研修研究機關(guān)、居家援助綜合服務(wù)中心等；其服務(wù)對象涵蓋從兒童到老年人的各個年齡段人群。2018年5月，我院相關(guān)人員應(yīng)邀赴日本進行了為期5天的交流學(xué)習(xí)，通過對旭川莊的考察、參觀，對日本的介護保險有了一定了解。本文基于對日本介護保險服務(wù)的分析，探討對上海長期護理保險服務(wù)的思考。

1 日本介護保險實施現(xiàn)狀

1.1 日本介護保險概況 20世紀(jì)90年代，隨著日本社會老齡化的加劇，家庭規(guī)模逐漸小型化，家庭功能弱化，老年人的照顧問題日益突出。經(jīng)過長時間多方研究討論，管理層充分認(rèn)識到老年人的照顧是一個需要全社會共同支持才能解決的問題，隨之逐步形成介護社會化、專業(yè)化的理念。1997年，日本建立了由全社會支撐的介護社會保險體系，將醫(yī)療服務(wù)和社會福利服務(wù)有機結(jié)合在一起，制定了《介護保險法》，并于2000年4月開始實施。

1.2 日本介護保險的實施政策

1.2.1 介護保險的籌資與支付模式 日本的介護保險實際運作是由基層的行政機構(gòu)市鎮(zhèn)村(相當(dāng)于中國的街道辦事處)作為保險的運行單位，政府專門設(shè)置獨立審查支付機構(gòu)進行督查。介護保險籌資主要包含兩部分：國家稅收支付50%，個人支付另外50%。國家支付部分中，中央政府支付25%、省政府支付12.5%、督道府縣政府支付12.5%。個人支付部分中，65歲以上的老人(第1類保險人)支付保險費的20%，其中直接從養(yǎng)老金抵扣90%；40～64歲的老人(第2類保險人)直接從個人的社會保險金中抽離出相關(guān)費用作為長期介護保險的基金(30%)。依據(jù)《介護保險法》的規(guī)定，40歲以上人口必須人人參保，由市鎮(zhèn)村直接征收保費[1]。

1.2.2 介護保險服務(wù)的方式 老年人需要介護服務(wù)時，需向市鎮(zhèn)村提出申請，由市鎮(zhèn)村派出調(diào)查員進行項目調(diào)查錄入，經(jīng)線上評估及介護等級評估審查委員會(由醫(yī)師、護士、介護福利士專業(yè)人員組成)認(rèn)定，按疾病輕重分為7個等級，包括需要支援1～2等級，需要介護1～5等級[1]。原則上介護等級評估須每6個月更新1次。評定為需支援1～2等級老人的介護計劃由市鎮(zhèn)村設(shè)置的社區(qū)綜合支援中心負(fù)責(zé)制訂；評定為需介護1～5等級的居家老人，其介護計劃由介護支援專員聽取介護者的意向進行服務(wù)組合后制訂；評定為需介護1～5等級的入住相關(guān)醫(yī)療照護機構(gòu)老人，其介護計劃由機構(gòu)所屬的介護專員制訂，由老年福利機構(gòu)或老年保健機構(gòu)提供服務(wù)。

1.2.3 介護保險服務(wù)的內(nèi)容 日本的介護保險服務(wù)包括3大類。一是居家服務(wù)。①上門類：包括上門介護、上門助浴、上門康復(fù)、上門護理等。②日托類：包括日托介護、日托康復(fù)、短期入住等。③其他類：包括福利設(shè)施租賃及購買、住宅改造等。二是社區(qū)服務(wù)。包括小規(guī)模多功能型居家介護、定期巡回及隨時上門介護以及癡呆癥共同生活設(shè)施服務(wù)等。三是機構(gòu)服務(wù)。入住老年福利機構(gòu)或者老年保健機構(gòu)、療養(yǎng)型醫(yī)療機構(gòu)，介護與醫(yī)療結(jié)合服務(wù)。

1.2.4 介護保險服務(wù)人員的培養(yǎng) 日本介護保險服務(wù)人員包括介護專業(yè)人員和介護支援專員。在日本要成為介護專業(yè)人員有兩種渠道：①在專業(yè)培訓(xùn)學(xué)校完成為期2年，共1 800學(xué)時(其中實踐1 230學(xué)時)的學(xué)習(xí)；②實務(wù)經(jīng)驗3年以上者再進行短期培訓(xùn)。所有專業(yè)介護人員均需通過國家介護專業(yè)考試，并規(guī)國定機構(gòu)登記注冊。介護支援專員需要5年以上的老年介護實踐經(jīng)驗，并且是醫(yī)師、保健師、護士、社會福利士等醫(yī)療福利領(lǐng)域的專業(yè)人員，同樣需要通過國家考試[2]。

1.3 日本介護保險的特點 日本介護保險從立法、實施、改進發(fā)展至現(xiàn)在經(jīng)歷了近20年，各方面比較完善，主要有以下特點。

1.3.1 介護保險具有法律效力 以法律的形式規(guī)范了享受保險的對象、服務(wù)的內(nèi)容、籌資與支付方式，對服務(wù)的機構(gòu)與人員作出規(guī)定，使保險資金來源、服務(wù)質(zhì)量得到保證。

1.3.2 介護保險服務(wù)項目齊全 介護服務(wù)項目形式多樣，幾乎包括了老年人各種情況的護理需求，可以使因年老、疾病等原因造成日常生活困難的老人充分得到幫助，有助于其體驗有尊嚴(yán)的生活。

1.3.3 介護保險具有社會福利性質(zhì) 日本介護保險非商業(yè)性質(zhì)，規(guī)定服務(wù)機構(gòu)不管國有、地方政府、私人企業(yè)都須以非盈利為目的服務(wù)大眾；個人只需支付很少部分費用，并能得到很好的照顧。

2 上海的長期護理保險

2.1 上海長期護理保險概況 上海是全國最早進入老齡化的城市，截至2017年，60歲以上老齡人口比例為33.2%[3]。同時，上海也是獨生子女比例較高的城市，老年人照顧已成為影響社會發(fā)展的重要問題。基于各種情況，建立長期照護保險制度體系迫在眉睫。上海于2000年開始探索社會居家養(yǎng)老服務(wù)，2004年列入政府實施項目，對需要生活照顧的老人開展助餐、助浴、康復(fù)、助醫(yī)等服務(wù)。經(jīng)過長期的探索與實踐，上海于2015年開始全面推行“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”制度，2016年起與全國其他15個城市同時開展了長期護理保險試點工作，2018年在全市范圍開展了長期護理保險試運行。

2.2 上海長期護理保險的實施政策

2.2.1 長期護理保險的籌資與支付模式 長期護理保險的實施及保費的籌資均由市人力資源社會保障局的醫(yī)療保險辦公室負(fù)責(zé)。在政策試行期間，個人不交費，單位暫時不增加交費。對第一類人員(職工醫(yī)保)，按照用人單位職工醫(yī)保繳費基數(shù)1%的比例，從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中按季調(diào)劑資金，作為長期護理保險籌資。對第二類人員(居民醫(yī)保)，根據(jù)60周歲以上居民醫(yī)保的參保人數(shù)，按照略低于第一類人員的人均籌資水平，從居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中按季調(diào)劑資金作為長期護理保險籌資。對于社區(qū)居家照護的服務(wù)費用，長期護理保險基金的支付比例為90%；對于養(yǎng)老機構(gòu)照護的服務(wù)費用，長期護理保險基金的支付比例為85%[4]。

2.2.2 長期護理保險的服務(wù)方式 老年人有護理需求時，需向居住地街道事務(wù)中心提出需求評估申請，由第三方社會評估機構(gòu)指定評估員(醫(yī)師、護士)上門對其進行自理能力、疾病狀況等綜合評估，并按照需求情況分為照護1～6級。照護1級不享受長期護理保險。評估有效期為2年，其間，老人可申請復(fù)評。老人的護理計劃由申請人選擇的社區(qū)居家服務(wù)機構(gòu)或入住的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)制訂，且需征詢服務(wù)對象或家屬意見，并由護理質(zhì)量控制小組集體討論確定。服務(wù)機構(gòu)包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)(如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、護理院、門診部、護理站等)和二級養(yǎng)老醫(yī)2.2.3 長期護理保險服務(wù)內(nèi)容 長期護理保險服務(wù)內(nèi)容分3類。①社區(qū)居家照護。相關(guān)專業(yè)人員通過上門或社區(qū)照護等形式，為居家參保人員提供基本生活照料(包括環(huán)境衛(wèi)生、個人護理、飲食照料等27項，由養(yǎng)老護理員提供服務(wù))和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理服務(wù)(導(dǎo)尿、鼻飼、血糖測定等15項，須由執(zhí)業(yè)護士提供服務(wù))[5]。②養(yǎng)老機構(gòu)照護。為入住養(yǎng)老機構(gòu)的參保人員提供基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理服務(wù)。③住院醫(yī)療護理(暫未實施)。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、護理院和部分承擔(dān)老年護理服務(wù)的二級及以上醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療護理服務(wù)。

2.2.4 長期護理保險的服務(wù)人員 包括實際服務(wù)人員與評估人員。服務(wù)人員包括執(zhí)業(yè)護士，經(jīng)養(yǎng)老護理員(醫(yī)療照護及非醫(yī)療照護)、健康照護等職業(yè)培訓(xùn)并考核合格的人員，以及其他符合條件的人員。每個項目都有對應(yīng)的服務(wù)人員資質(zhì)要求。評估人員為經(jīng)培訓(xùn)、考核并取得評估員資格證書的相關(guān)人員，按照工作和專業(yè)技術(shù)背景分為A、B兩類。B類評估員為有執(zhí)業(yè)資格的全科醫(yī)生，A類評估員應(yīng)具有醫(yī)療、護理、康復(fù)等相關(guān)資質(zhì)[6]。

2.3 上海長期護理保險存在的問題 上海的長期護理保險于2016年開展，2018年在全市試行，整體運行時間短，整個社會養(yǎng)老服務(wù)體系還處于初創(chuàng)階段，主要有以下幾方面的問題。

2.3.1 保險資金籌資與給付不足 上海市長期護理保險雖然以獨立險形式存在，但事實上基本依賴于醫(yī)療保險。長期來看，隨著人口老齡化和高齡化趨勢加重，長期護理服務(wù)需求不斷増加，護理費用不斷增長，護理保險費用的可持續(xù)性存在一定問題。保險給付數(shù)額較低，居家養(yǎng)老平均每天最多提供1 h服務(wù)，難以滿足實際需要；機構(gòu)養(yǎng)老平均每天最高補貼25.5元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于機構(gòu)收費標(biāo)準(zhǔn)，個人承擔(dān)比例較高，被保險人家庭與個人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)較大，未能很好發(fā)揮保險的作用。此外，需要生活護理為主的部分老人入住醫(yī)院，長期占據(jù)大量醫(yī)療床位，造成醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費。

2.3.2 服務(wù)提供與需求之間存在矛盾 按照上海“9073”養(yǎng)護計劃，以及服務(wù)機構(gòu)不足的現(xiàn)狀，百分之九十的老齡人口應(yīng)該選擇居家養(yǎng)老；但如此大量的居家生活照料服務(wù)需求一時難以得到滿足。隨著高齡人口比例增加，失智老人比例也逐漸增多，而長期護理保險服務(wù)機構(gòu)所能提供的針對失智患者的照護較缺乏。由于失智老年人治愈的可能性低、床位周轉(zhuǎn)率低、走失風(fēng)險大等， 多數(shù)養(yǎng)老機構(gòu)不愿承擔(dān)風(fēng)險，同時考慮到節(jié)省照護成本等因素，造成失智老年人入住養(yǎng)老機構(gòu)困難。目前，上海市只有社區(qū)和養(yǎng)老機構(gòu)中有少量服務(wù)于失智老年人的床位，衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)僅提供診斷和醫(yī)療服務(wù)，因此對于失智老年人的長期護理服務(wù)嚴(yán)重不足[7]。

2.3.3 服務(wù)人員的服務(wù)能力不足 上海長期護理保險試行期間，已經(jīng)建立了嚴(yán)格的護理服務(wù)機構(gòu)準(zhǔn)入制度，培訓(xùn)了大量服務(wù)人員，使服務(wù)人員的素質(zhì)與技能有了明顯提高；且通過建立持證上崗機制，完善了多層次的長期護理服務(wù)體系與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。但由于從事照護服務(wù)的相關(guān)人員整體學(xué)歷較低(多數(shù)為初中以下學(xué)歷)、年齡偏大(多數(shù)為40歲以上外地務(wù)工婦女)，雖然經(jīng)過培訓(xùn)獲得了資格，但實際應(yīng)用能力尚不足，護理質(zhì)量難以滿足長期護理服務(wù)的要求。

3 日本介護險對于上海長期護理保險政策的借鑒之處

長期護理保險是上海新近試點的老年人專項保險，主要為失能老人提供專業(yè)的生活幫助。日本是國際上較早開展養(yǎng)老照護險的國家，相關(guān)制度有以下幾個方面值得借鑒。

3.1 保險制度方面 我國長期護理保險制度尚處于起步階段。自2016年上海等15個城市開始試點，各地紛紛出臺了各自的配套政策，但尚未形成統(tǒng)一的、規(guī)范的國家保險制度，實際操作中標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。建議相關(guān)部門盡快形成國家層面的護理強制保險法。隨著全國老齡化趨勢的加快，迫切需要有法律支撐的養(yǎng)老服務(wù)制度，使籌資、支付、服務(wù)、保費利用等有法可依。

3.2 籌資與支付方面 根據(jù)公平與效率、權(quán)利與義務(wù)的社會保障原則，長期護理險有望成為類似于養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險的社保險種，參保人員應(yīng)當(dāng)為自己的護理服務(wù)承擔(dān)部分責(zé)任。用人單位可按照其他社保險種交費原則按一定比例交納。

3.3 服務(wù)項目與方式 盡可能不改變老年人長期所處的生活環(huán)境，遵循“居家護理為主，機構(gòu)護理為輔”的原則[9]，充分發(fā)揮家庭和家人在護理服務(wù)中不可替代的作用。護理周期長、難度大的老年人可選擇護理機構(gòu)服務(wù)。

3.4 人才培養(yǎng)方面 針對目前養(yǎng)老護理培訓(xùn)機構(gòu)多、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等現(xiàn)狀，應(yīng)建立完整的老年人長期護理體系，設(shè)立統(tǒng)一的國家資格認(rèn)證考試。除執(zhí)業(yè)護士外，可通過在職業(yè)學(xué)校設(shè)立老年照護專業(yè)以培養(yǎng)專業(yè)人員(學(xué)制可設(shè)為2年，并包括實踐學(xué)習(xí))，以改變目前養(yǎng)老護理人員主要以中年低學(xué)歷女性為主的現(xiàn)狀。同時，對目前正從事相關(guān)崗位、有實踐經(jīng)驗的照護人員，應(yīng)繼續(xù)加強培訓(xùn)，實施考試通過后上崗，進一步提升服務(wù)質(zhì)量。

3.5 服務(wù)提供機構(gòu) 服務(wù)機構(gòu)是老年人長期護理體系中的重要組成部分。近年來，人口結(jié)構(gòu)老齡化、高齡化，社會少子化等現(xiàn)狀造成老年人照顧普遍困難。但由于老年人養(yǎng)老金有限，所以應(yīng)建設(shè)以國有、非盈利福利企業(yè)為主的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)，以保障老年人及其家庭基本需求，進一步滿足老年人護理服務(wù)需求。