濫用笑氣中毒后1例康復護理

周 蕓，孫 敏，陸蓓蓓

(上海市第四康復醫院， 上海 200042)

笑氣，又稱一氧化二氮，是一種無色有甜味的氣體，屬氧化劑。笑氣在臨床上用作吸入性麻醉藥物[1]，能夠讓人感到輕松、快樂，甚至出現幻覺，由于吸入后能致人發笑，故而得名“笑氣”。笑氣的危害雖然比不上其他毒品，但長期接觸笑氣可引起貧血和神經系統損害[2]，出現手腳麻木、無力等癥狀，還可能造成精神異常，如嗜睡、抑郁或精神錯亂等，嚴重時甚至會危及生命。2015年10月北京中日友好醫院神經內科收治了中國第1例因吸食笑氣成癮導致癱瘓的患者。目前臨床上醫務人員對于笑氣中毒患者的臨床診斷與前期治療已積累了一定的經驗，但在臨床護理領域，尤其是康復護理方面經驗相對缺乏。上海市第四康復醫院呼吸康復科于2017年9月22日收治了1例濫用笑氣中毒的患者，經相關積極治療和康復護理，取得良好效果，現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，男，20歲，華裔留美學生，于2017年5月底在女友的影響下開始接觸笑氣，起初吸入劑量小、頻率低，吸入時有短暫欣快感，停止吸入后快感消失。患者主訴吸入后自覺無身體不適，但食欲及體重較前增加，至6月中旬體重由原來的61 kg增至71 kg。2017年7月患者吸入劑量及頻率較前明顯增加，每天約600支(8 g/支)；8月開始出現幻覺等精神癥狀，偶伴頭暈不適，其間數次在吸氣過程中出現昏睡；8～9月初上述癥狀較前加重，并伴有肢體乏力，機體耐力下降，但未就診。2017年9月5日，患者在吸入大量笑氣后出現昏睡、譫妄、反應遲鈍、雙眼對光反射遲鈍、四肢浮腫、肢體僵硬，發熱伴呼吸急促，由女友緊急送至醫院就診。當時查體：患者呼之可應，說話費力，語速緩慢，指鼻試驗笨拙，雙側上肢痛溫覺較差；動脈血氣檢驗報告：pH 7.43，PCO233.3 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，PO237.9 mmHg，SO274.3%。血常規檢驗報告示：白細胞計數9.70×109/L，紅細胞計數2.93×1012/L，血紅蛋白105 g/L；請神經內科會診，診斷結果為氧化氮類毒性效應，予以氧療、藥物營養神經及補充維生素B12及葉酸等對癥治療后，患者病情趨于穩定。9月22日該患者因“下肢活動障礙伴呼吸困難、精神改變2月”為求進一步康復治療轉入我院呼吸康復科，入院后予相關檢查。①專科體格檢查。患者生命體征平穩，神志清，精神萎靡，臥床，肥胖(85 kg)，被動體位，帶入留置導尿管；對答切題，反應遲鈍并伴有近事遺忘；雙肺呼吸音輕、粗，呼吸運動受限；四肢遠端運動及感覺障礙；兩側肱二頭肌、橈骨反射、膝反射、踝反射減退，雙側巴氏征陽性；神經源性膀胱。②輔助檢查。頭顱MRI提示：雙側額頂葉、側腦室白質區及基底節區可疑斑點及小斑片異常信號；頸椎MRI平掃示：頸椎反弓，頸椎6/7椎間盤突出，頸段脊髓內異常信號，考慮炎癥可能大；肌電圖檢測示：雙下肢神經源性損害肌電改變，累及雙下肢腓總神經，脛神經為重，考慮腰骶神經根或腰段前角細胞損害性疾病可能；胸部CT示：兩側胸腔積液；動脈血氣分析：PO270 mmHg。③康復評定。簡易智力狀態檢查量表(mini-Mental State Examination，MMSE)評分20分，結果提示患者定向力、記憶力及閱讀書寫能力減退；改良Barthel指數(Modified Barthel Index，MBI)初評分為15分，結果提示患者能在他人幫助下自行進食，大便可自我控制；健康調查簡表SF-36 (the MOS item Short form Health Survey, SF-36)評分53分；心理評估結合SF-36評定分值，結果提示患者在心理方面因自我形象紊亂、相關疾病知識缺乏及擔心疾病預后等產生輕度焦慮。

1.2 治療與轉歸 早期康復護理干預2個多月后，患者出院時體位為主動體位，SF-36評分為97分，MMSE評分為30分，MBI評分為 85分，并實現了由平臥位經半臥位、坐位、站立逐步過渡到行走；患者出院時除洗澡、上下樓梯不能獨立完成外，生活基本可以自理；體重下降至76 kg，膀胱功能恢復，肺功能基本恢復正常。

2 護理措施

2.1 心理評估及干預 患者為青少年華裔留美學生，處于從青春期走向成年預備期的一個轉折點。按照艾瑞克森心理社會發展理論，此期是一個人生理上的巔峰時期，并且是人生觀、世界觀、價值觀的定性時期，學習知識的關鍵時期；這一時期個體的智力、體能、性格、情感都處于一生當中最活躍的階段。這些特點決定了青少年成長發展中的不平衡、不穩定和可塑性，使他們極易受外界環境的各種因素影響[3]，甚至接觸一些危險的新鮮事物，比如通過吸食笑氣來尋求刺激以滿足自己的獵奇心理。正因患者處于生長發育的敏感時期，責任護士需正確評估其心理狀態，告知患者吸食笑氣的危害性，杜絕再次吸食。患者由于吸食笑氣后體重由61 kg持續增加至85 kg，導致其自我形象紊亂而造成輕度焦慮。針對此，遵醫囑予精神科會診及心理疏導，必要時輔以口服鎮靜藥物(奧氮平)；同時責任護士經常深入病房，與患者溝通交流，通過心理護理、健康教育使患者能正視自己的疾病，鼓勵其共同參與制訂康復護理目標；此外加強與患者家屬的溝通，指導家屬多給予患者關心，幫助其尋求家庭支持、樹立正確的三觀，避免再次吸食笑氣。住院期間，責任護士對患者進行的正確引導及早期心理干預，幫助患者樹立了戰勝疾病的信心，使其能積極配合治療和康復護理，輕度焦慮癥狀得到改善，出院時SF-36評分為97分。

2.2 安全護理

2.2.1 人身安全護理 患者入院時雙下肢活動障礙并伴有輕度貧血。住院期間責任護士切實落實安全護理措施，積極預防不良事件的發生。①做好患者及家屬預防跌倒及墜床的宣教工作,床頭標注防跌倒警示標志，床邊使用床欄保護，上下床及步行訓練期間應有專人看護。②夜間開啟壁燈,保持病室、走廊和地面干燥、平坦且無障礙物。③合理放置患者的日常生活用品，方便其取用。④向患者及家屬宣教床頭鈴的使用方法及放置位置，提醒其有事按鈴呼叫；加強巡視病房，關心患者。患者住院期間未發生跌倒等意外事件。

2.2.2 用藥安全護理 長期接觸笑氣可導致脊髓神經病、脊髓亞急性聯合變性、周圍神經病等神經系統損害[4]。近年來，國外文獻報道多例笑氣導致脊髓疾病病例，認為笑氣暴露與維生素B12缺乏性脊髓病相關[5]。因此，停止笑氣接觸和補充足量的維生素B12被認為是治療本病的關鍵。有研究表明鼠神經生長因子可加速周圍神經修復再生[6]，故該病例治療中輔以鼠神經生長因子注射液以營養周圍神經。護士在肌肉注射時應采取“二快一慢”的技巧， 雙側交替進行,必要時熱敷注射部位,以促進藥物吸收。用藥時注意觀察維生素B12與鼠神經生長因子注射液之間的配伍禁忌、不良反應等。一旦出現食欲減退、惡心、腹瀉、皮疹等不良反應 , 應立即向醫師匯報并及時處理。患者住院期間未發生相關藥物不良反應。

2.3 康復護理

2.3.1 呼吸康復護理

2.3.1.1 經鼻高流量濕化吸氧的護理 患者因接觸大劑量笑氣導致脊髓神經病變、周圍神經損傷,加之缺氧窒息導致肺部感染、胸腔積液、低氧血癥，使得自身氣體交換受損從而導致肺功能下降。遵醫囑予以經鼻高流量濕化儀治療。治療期間，責任護士加強患者面部皮膚護理，通過按摩方式促進血液循環，避免皮膚損傷。除監測患者呼吸頻率、血氧飽和度、心率、精神癥狀等外，還應維持吸入氣流量(40 L/min)、氧濃度(26%)及溫度(37 ℃)，從而改善患者舒適度，減少氧中毒、呼吸抑制等并發癥的發生。另外，在經鼻高流量濕化吸氧期間，需及時觀察加溫濕化裝置運行情況并及時添加滅菌注射用水和調節氣體溫度，避免意外的發生。患者使用經鼻高流量濕化儀治療期間，血氧飽和度為95%～99%，低氧血癥較入院時得到明顯改善，復查動脈血氣分析示：PO297 mmHg，PCO242 mmHg。

2.3.1.2 體位護理 告知患者抗痙攣體位的重要性，指導并協助患者正確擺放體位，特別注意保持雙足的踝關節呈中立位，足背屈90°，腳掌下墊枕，避免棉被壓迫足背，利用踝關節固定支具保持踝關節于功能位，以預防或減輕足下垂等并發癥及繼發性損害。患者臥床期間處于被動體位，責任護士應協助其采取有利于呼吸的體位，如給予半臥位或坐位，必要時通過使用電動站立床給予適宜的體位，以利于患者自身呼吸和咳嗽、咳痰。責任護士協助患者每2小時變換體位1次，預防肺部分泌物的積聚，促進血液循環，保持呼吸道的通暢，從而減輕呼吸困難。患者住院期間利用支具保持踝關節于功能位，有效預防了足下垂的發生；住院期間未再發生肺部感染，胸腔積液在出院時基本消退。

2.3.1.3 呼吸功能訓練 對患者進行呼吸訓練指導。①縮唇呼吸訓練：口唇成吹口哨狀，用鼻吸氣，吸氣后不要急于呼出，稍屏氣片刻再進行縮唇呼氣，將肺內氣體輕輕吹出，每次呼氣持續4～6 s，吸氣與呼氣時間比為1:2。②腹式呼吸訓練：一手放于胸前，一手放于腹部，用鼻深吸氣，感覺腹部隆起，吸氣至不能再吸時屏息2～3 s，然后緩慢呼出，放于腹部的手向內上方施壓，幫助膈肌上移。③吸氣肌訓練：使用吸氣訓練器輔助訓練。人在正常吸氣時，橫膈膜和外肋間肌收縮；當用力吸氣時，還需吸氣輔助肌(如斜方肌、斜角肌)的協助，這些肌肉的收縮使胸廓上舉，胸廓的前后徑和橫徑都增大，隨著胸廓的擴張，肺膨脹容量增大。患者使用吸氣訓練器在吸氣時需費力去抵抗訓練器設定的阻抗，以增加吸氣肌力，借此增加呼吸肌肌力與耐力。Jung等[7}和Sheel等[8]研究發現呼吸功能鍛煉可以提高呼氣肌肌力，從而增加潮氣量和降低殘氣量，并且改善通氣和通氣效率。因此，呼吸功能訓練可減少呼吸肌的耗氧量，提高呼吸肌的效率，促進受損的呼吸功能恢復，提高患者的活動能力和生活質量[9]。

2.3.2 日常生活自理能力的康復護理 入院時患者的日常生活自理能力評分(MBI)達到重度依賴等級(完全不能自理，全部需要他人照顧)。責任護士協助指導患者進食、個人衛生、如廁轉移、輪椅和床之間的轉移及穿衣等生活護理技巧，遵循由臥位→半臥位→坐位→站立→行走的原則，對于患者取得的進步給予肯定和鼓勵，以增加其康復的信心。康復訓練時結合患者具體情況，由易到難、循序漸進、持之以恒，以達到全面康復。患者住院期間通過日常生活自理能力的康復訓練及護理，MBI中評為 65分，末評為85分。

2.3.3 神經源性膀胱的康復護理 根據病史、診斷及康復評定了解神經損害或脊髓損傷的分類，對患者的神經源性膀胱做好護理評估，根據評估結果進行習慣訓練、延時排尿訓練、排尿意識訓練、反射性排尿訓練、代償性排尿訓練和盆底肌訓練。由于患者的飲水量或進食量會直接影響其排尿的次數及量，因此制訂正確的飲水計劃尤為重要。每日液體量限制在2 000 mL以內，并要求其逐步做到均勻攝入，即每小時攝入125 mL左右，避免短時間內大量飲水，以防止膀胱過度充盈。具體飲水方案為：早、中、晚各400 mL，可在上午10點、下午4點及晚8點分別飲水200 mL，晚8點到次日晨6點不再飲水；督促患者自己記錄出入量，讓患者能有效參與，提高其康復治療的積極性，以有效控制尿量，促進膀胱功能恢復[10]。通過制訂個性化飲水計劃及進行神經源性膀胱功能訓練，患者于10月5日拔除導尿管后未再出現排尿困難。

3 小結

笑氣作為吸入性麻醉劑，在一定范圍內可治療疾病、減輕患者痛苦；但若管理使用不當，造成此類毒品上癮則會發生危害，嚴重者將危害生命健康及社會治安[11]。青少年這一特殊的群體，往往容易盲目追求刺激，同時由于國內外均缺乏針對性的有效管理，使青少年笑氣濫用現象越來越嚴重。對于濫用笑氣中毒防重于治，因此除了通過科普提高青少年對相關知識的知曉率，更應注重于糾正他們的錯誤認識，樹立正確的規范[12]。