PBL聯合情境模擬教學對改善術中低體溫護理的效果

李 麗，劉 惠，邵 麗

(新疆醫科大學第一附屬醫院，新疆 烏魯木齊 830054)

低體溫是圍術期最常見的熱紊亂現象之一，發生率可高達50%～90%[1]。當人體的中心溫度在34～36 ℃時可視為輕度低體溫[2]。由于室溫、麻醉、輸血輸液及腹腔臟器與肢體的暴露等因素，患者在手術過程中易發生低體溫，并可導致多種并發癥，如引起術后寒戰、增加切口感染率和心血管并發癥、凝血功能異常、麻醉蘇醒延遲等[3]，給手術患者帶來嚴重危害。有研究[4]顯示圍術期低體溫是可以預防的，且護士在其中扮演著重要角色。因此，為提高手術室護理人員對術中低體溫的護理干預行為，應引入科學、可行的教學方法。以問題為基礎的教學法(problem-based learning，PBL)是強調以護生為主體，以促進護生的自學動機、提高護生自己解決問題能力為教學目標的教學方法。PBL起源于醫學教育，核心是采用基礎科學和臨床實踐相結合的教學方法，被認為是理論聯系實踐的橋梁[5]。情境模擬教學是指通過場景的創設，以學習者擔當并完成角色任務的形式，以直觀、形象、生動的方式，促進學習者對理論知識的理解和對操作技能的掌握[6]。本研究將PBL聯合情境模擬的教學法運用于對術中低體溫干預護理行為的指導，取得良好效果。

1 對象與方法

1.1 對象 于2016年3—10月，采用便利抽樣法選取新疆烏魯木齊市2所三級甲等醫院手術室護理人員67名 。納入標準：取得護士執業證書；手術室工作年限≥2年；未接受過相關術中低體溫護理專項培訓者。所有護士均簽署知情同意書，研究經倫理委員會批準。入組的67名護士平均年齡為(30.72±7.67)歲，平均工作年限(11.23±4.46)年，無中途退出研究者。采用隨機抽樣法，將67名護士分為觀察組(n=35)和對照組(n=32)。兩組護士一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

1.2 方法 研究分為理論授課與實踐指導2個干預階段。2016年3—4月，對所有入組護士圍繞術中低體溫干預護理進行理論授課與實踐指導各1個月。理論授課內容涉及術中低體溫管理相關內容，由科研項目組成員授課。在實踐指導過程中，對照組給予現場演練的傳統教學，觀察組給予PBL聯合情境模擬教學法，預設問題與場景，具體方法如下。

1.2.1 建立小組 將兩組護士各分為5組，每組設立業務組長1名，組長須具備主管護師或以上職稱。

1.2.2 課程設置 研究對象均由研究者統一培訓。課程內容依據相關文獻及臨床護理經驗確定，涉及術中低體溫的危險因素、并發癥、護理措施，以及護理人員對于安全文化的態度。授課形式為多媒體教學，各部分授課時長約為30 min，每周1次。

1.2.3 選定問題 選定手術種類，以常見病種的開腹手術患者術中護理為例，分析可能引起術中低體溫的危險因素及術后并發癥，并提出多種可行、有效的護理措施及使用保溫設備的注意事項；同時，引導護士關注老人及小兒手術患者。

表1 兩組護士一般資料比較

1.2.4 角色演練 以手術間為情境模擬場所。由觀察組組員輪流扮演手術患者、巡回護士、麻醉醫師及手術醫師。手術醫師陳述患者的一般信息、病情與手術方式；麻醉醫師評估患者，確定麻醉方案；巡回護士依據患者特征預估手術環境、手術時長、出血量等，合理利用實際條件選擇保溫設備及實施護理措施。具體護理措施包括：①術前1 h將室溫調至26～28 ℃，盡量縮短皮膚消毒時間；消毒后先對患者適當保暖后再降室溫。②術前將加溫毯鋪置于手術床上，溫度調至37 ℃。③給予患者雙下肢綁血液循環泵加壓帶，并套腳套以促進靜脈回流和保暖。④術中將消毒液與沖洗液置于可調控恒溫箱中保溫40 ℃。⑤術野使用經溫生理鹽水浸泡過的紗布，用于擦拭組織滲血。⑥術后轉運患者時注重保暖。

1.2.5 總結分析 采用自制量表對每位組員進行評分，評價內容包括手術患者評估、保溫方案擬定、設備的準備、設備的安全使用及用后維護，以及體溫監測5個環節。所有組員表演完畢后，由研究者與組長對演練流程進行梳理，組織集中討論，鼓勵參與者發現疏漏之處，并提出改進措施，選出優秀組員，贈予小禮物，以激發其參與的積極性與主動性。

1.3 評價指標及工具 2016年5—10月對教學效果進行評價。具體方法為結合對護士的問卷調查以及對兩組護士分別護理的手術患者相關指標的測評進行綜合評價。

1.3.1 護士對術中低體溫干預護理的認知 在劉剛等[7]研究的相關問卷基礎上加以改進，最終形成30個條目的“術中低體溫干預護理認知現狀調查表”，包括3個維度：危險因素、并發癥和護理措施。問卷總體的Cronbach′s α系數為0.869，內容效度為0.875。問卷采用Likert 3級評分法，否、不確定、是分別記為1～3分。

1.3.2 護士的安全文化態度 采用陳方蕾等[8]研制的“安全文化態度量表”，共24個條目，5個維度，包括團隊氛圍(7條目)、對工作的滿意度(6條目)、對壓力的認知(4條目)、單位的安全氛圍(4條目)、對管理的感受(3條目)。量表采用5級評分，非常不同意=1分，有點不同意=2分，不能確定=3分，有點同意=4分，非常同意=5分。量表的總體Cronbach′s α系數為0.886，各維度得分與問卷總體的相關系數為0.381～0.854，均顯著相關(P<0.01)。

1.3.3 護士術中保溫護理行為現狀 以閆麗娟等[9]和陶艷玲等[10]研究的相關護理行為評價量表為基礎，結合手術室護理經驗，經專家指導并多次修正，編制“術中保溫護理行為調查問卷”，用于調查護士的相關護理行為。共20個條目，采用Likert 5級評分法，5～1分分別為：每次都是、經常是、有時、偶爾和從不。Cronbach′s α系數分別為0.848，內容效度為0.852，2周后的重測信度為0.867。

1.3.4 患者術中低體溫發生情況 分別統計比較兩組巡回護士護理的患者中，發生術中低體溫的例數。體溫以測量手術患者鼻咽溫與肛溫值作為判斷依據。患者納入標準：年齡40～60歲；患胃、腸、膽囊、肝臟疾病，擇期行開腹手術者；手術時長約2～5 h；無代謝性疾病；術前生命指征正常。所有患者均知情同意。觀察組35名護士護理手術患者87例，對照組32名護士護理手術患者83例。兩組患者一般資料比較無統計學差異(P>0.05)，詳見表2。

1.4 統計學方法 應用EpiData 3.1數據庫錄入調查所得數據，采用SPSS 17.0統計軟件包對數據進行分析。計量資料符合正態分布，運用均數±標準差進行描述，組間比較采用t檢驗或配對t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；設定α=0.05。

2 結果

2.1 兩組護士培訓前后對術中低體溫的認知、安全文化態度及行為得分比較 見表3。

表2 兩組護士護理的手術患者一般資料比較 ±s)

表3 兩組護士培訓前后對于術中低體溫的認知、安全文化態度及行為得分比較 ±s)

注：①P<0.01；②P<0.05

2.3 兩組患者術中低體溫發生率比較 觀察組87例患者中，發生術中低體溫14例，占16.03%；對照組83例患者中發生術中低體溫25例，占30.12%，兩組比較，差異有統計學意義(χ2=4.729，P=0.030)。

3 討論

3.1 開展PBL聯合情境模擬教學的理論基礎 此次研究設計主要基于知信行理論模式(Knowledge，Attitude/Belief，Practice， KAP)。KAP是解釋個人知識和信念如何影響健康行為改變最常用的模式，體現了獲取知識(K)，轉變態度(A)及形成行為(P)的連續過程[11]。知識是形成健康行為的基礎，良好的護理認知是形成護理行為、保障護理工作質量的關鍵。研究通過PBL與情景模擬相結合的教學方法，旨在通過提高護士對術中低體溫干預護理的認知和對安全文化的態度，以改善術中低體溫護理行為。

3.2 PBL聯合情境模擬在術中低體溫護理教學中的效果

3.2.1 促進理論與實踐結合 常規的手術室護理教學多采用“傳、幫、帶”的傳統模式，即高年資護理人員培訓低年資者，常見教學形式為PPT多媒體授課與實踐演練相結合，此模式雖對提高臨床教學質量、保障教學效果有一定作用，但多通過反復背誦、強行記憶而達到掌握相關知識與技能的目的，缺乏對護士評判性思維與應對能力的積極引導。結果顯示，PBL聯合情境模擬教學法對于改善護士相關知識、態度及行為的效果優于傳統教學法(P<0.05)。這可能與PBL聯合情境模擬教學法更能激發護士的評判性思維、促進其學習等有關。評判性思維是指個體在復雜情景中能靈活地運用已有知識和經驗對問題的解決方法進行選擇，在反思的基礎上加以分析、推理，并做出合理的判斷，在面臨各種復雜問題及各種選擇時能夠正確取舍[12]。從護理角度來看，當代的醫療環境及體系要求護士在臨床實踐中具有獨立判斷與反思、獨立推斷與決策、獨立執行的能力，這就決定了護理人員必須具備一定的評判性思維能力。有研究者認為，在提高護生評判性思維能力方面，PBL及情境模擬教學法與其他教學方法相比更具優勢，并認為PBL為最優教學方法[13]。本研究運用PBL聯合情境模擬的教學法，以術中低體溫干預護理為主題，創設仿真的演練平臺，由護士扮演不同手術人員角色，從現場情境中獲得實踐體驗，利于護士由以往“死記硬背”為主轉變為以解決護理實踐問題為中心的學習方式，充分激發了其學習的興趣和動力，可引導護士主動接受并積極應用相關知識與技能，促進了理論與實踐緊密結合。

3.2.2 增進護士提升安全服務意識 隨著社會進步與衛生事業的快速發展，人們對自身健康的關注與要求不斷提高。為積極維護人類健康，質量與安全成為醫院管理永恒的目標。安全文化是指組織內成員對其工作人員或一般大眾生命安全的價值觀、態度及信念[14]，在醫院管理中備受關注和重視。營造良好的安全文化也逐漸成為提升患者安全管理水平的重要措施。安全文化不是單純個人的安全態度，而是整個團隊、系統的文化特征[15]。要轉變行為必須先轉變信念[16]。因此，護理管理者欲提升團隊整體的安全文化，不僅需要關注護士的專業知識與技能水平，還需要發動團隊的力量，不斷強化團隊合作意識，注重培養護士的專業技能與團隊精神。本研究顯示：培訓后觀察組與對照組護士的安全文化態度評分均有不同程度的提高，且觀察組優于對照組(P<0.05)。可見，PBL聯合情境模擬教學法與傳統教學法相比，更加注重團隊凝聚力的培養，它不僅利于護士在術中低體溫干預護理相關知識與技能方面取得良好的學習效果，而且在這個過程中以問題為中心，引導護士針對問題展開自由討論，參與者可以暢所欲言， 相互提問并解答；同時，組員輪流扮演不同角色，便于有效溝通、相互合作和相互促進，利于提高護理團隊整體的安全服務意識。

3.2.3 提高護理安全質量 近年來，患者安全已成為公共衛生的熱點議題之一，患者安全及安全管理是近年來從政府到醫院各級管理部門尤為關注的重點及熱點問題，也是開展優質護理服務的基石[18]。手術室是醫院救治危重患者的重要場所，護理服務對象是各類手術患者，對手術治療與護理安全質量要求較高。因此，為充分保障手術患者的安全，手術室護理人員需要不斷補充或更新專業知識與技能。劉剛等[7]調查顯示，86名護士中對術中低體溫及相關知識的認知率為24%，并認為臨床護士的繼續教育可能是影響認知的因素之一。本研究在運用PBL聯合情境模擬教學法的過程中，注重發揮團隊的力量和激發護士的積極性，大家集思廣益，學習氛圍活躍、和諧。同時，鼓勵護士發現問題，并對相關問題及時進行分析討論，便于護士理解術中低體溫的危害因素、引起并發癥的發生機理等，明確各項護理措施維持正常體溫的作用機理，使其充分地認識到術中低體溫干預護理的科學性和重要性，并提高全面評估手術患者的準確性，能夠為手術患者選擇適宜的保溫方法，以防術中低體溫的發生。研究結果顯示：觀察組與對照組手術患者術中低體溫的發生率分別為16.03%與30.12%，差異有統計學意義。表明PBL聯合情境模擬教學法利于護理人員以術中低體溫相關理論為基礎，形成健康、安全的護理行為，可提高護士術中低體溫干預護理行為的執行率，積極預防了術中低體溫，充分保障了手術患者安全。

4 小結

PBL聯合情境模擬教學法不僅能有效改善手術室護理人員對術中低體溫干預護理的認知與技能，促進知識與實踐的緊密結合；還能營造團隊的安全文化氛圍，提高整體安全服務意識，為手術患者提供全面、優質的護理服務。鑒于術中低體溫的發生率較高，為保障更多手術患者受益，應進一步探索科學、可行的干預方式，將術中低體溫的干預護理經驗向更多地區推廣。