固定照護(hù)者參與式延續(xù)護(hù)理在老年臥床壓力性損傷患者中的應(yīng)用

林名云，肖映珠，馬佩燕，林少云

(廣東省汕頭市潮陽區(qū)大峰醫(yī)院，廣東 汕頭 515154)

隨著社會(huì)人口老齡化和疾病譜的改變，生活無法自理且臥床的老年患者逐漸增多；而長期體位限制加之各系統(tǒng)機(jī)能衰退，使得臥床老年患者更容易發(fā)生壓力性損傷。由于醫(yī)療資源的限制，大多數(shù)患者住院治療至病情穩(wěn)定后需出院回家康復(fù)；而一些已發(fā)生壓力性損傷，又需要在家中長期臥床的老年患者，常因缺乏專業(yè)指導(dǎo)和護(hù)理導(dǎo)致創(chuàng)面難以愈合甚至不斷發(fā)展，嚴(yán)重者可能并發(fā)危及生命的感染[1-2]。近年來，對于長期臥床患者出院后護(hù)理模式的探索也已引起國內(nèi)外護(hù)理工作者的廣泛關(guān)注。延續(xù)性護(hù)理模式的開展可以將護(hù)理服務(wù)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)延續(xù)到社區(qū)和家庭，使患者能得到持續(xù)、專業(yè)的護(hù)理[3-4]。有研究顯示，固定陪護(hù)能有效提高延續(xù)性護(hù)理的效果[5-6]。本研究通過院內(nèi)外的干預(yù)措施，規(guī)范照護(hù)者的照護(hù)行為，有效促進(jìn)了居家長期臥床老年患者壓力性損傷創(chuàng)面的愈合，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取收治于廣東省汕頭市潮陽區(qū)大峰醫(yī)院的老年臥床患者及其照護(hù)者為研究對象；以2016年1—7月收治的30例患者及其照顧者為對照組，以2017年1—7月收治的30例患者及其照顧者為觀察組。

1.1.1 患者 納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)生壓力性損傷的臥床患者，年齡>60歲，壓力性損傷≤2處者；②有固定的照護(hù)者；③壓力性損傷分期為Ⅱ—Ⅳ期(依據(jù)美國壓力性損傷顧問小組推薦分期標(biāo)準(zhǔn))。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有糖尿病、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、惡液質(zhì)，或有嚴(yán)重心、腎、腦等器官疾病者；②因各種原因無法完成隨訪及資料收集或中途退出者。30例對照組患者中，男20例，女10例，年齡64～83歲，平均年齡(73.22±7.14)歲；初診時(shí)壓力性損傷傷口評(píng)估：Ⅱ期8例，Ⅲ期13例，Ⅳ期9例。30例觀察組患者中，男19例，女11例，年齡62～81歲，平均年齡(72.65±6.47)歲；初診時(shí)壓力性損傷傷口評(píng)估：Ⅱ期9例，Ⅲ期15例，Ⅳ期6例。兩組患者壓力性損傷創(chuàng)面大小、數(shù)量及照護(hù)者情況等臨床資料比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2 患者的固定照護(hù)者 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡22～60歲，小學(xué)及以上學(xué)歷；②平常使用微信；③具有良好的溝通、交流能力，固定照護(hù)患者3個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有精神、認(rèn)知功能障礙者；②有酗酒、吸毒等不良嗜好者；③伴有身體殘疾不能很好照護(hù)患者。對照組30例照護(hù)者中，男11例，女19例；年齡32～54歲，平均年齡(42.18±7.72)歲；患者家屬18例，專職陪護(hù)12例；文化程度：高中及以下11例，大專和本科17例，本科以上2例。觀察組30例照護(hù)者中，男9例，女21例；年齡34～52歲，平均年齡(41.58±7.46)歲；患者家屬21例，專職陪護(hù)9例；文化程度：高中及以下12例，大專和本科16例，本科以上2例。兩組照顧者年齡、文化程度等一般資料比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護(hù)理。于出院前對患者及其照顧者進(jìn)行面對面宣教，內(nèi)容包括壓力性損傷的危害及預(yù)防措施、飲食指導(dǎo)等；出院后給予常規(guī)電話隨訪。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)施由固定照護(hù)者參與的延續(xù)性護(hù)理，具體如下。

1.2.2.1 成立壓力性損傷護(hù)理小組 小組成員包括具有相關(guān)護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)5年以上的5名護(hù)士長和1名傷口造口專科護(hù)士。具體工作職責(zé)包括：①向患者及其照護(hù)者講解壓力性損傷的病因、機(jī)制、防治的重要性及護(hù)理技巧等相關(guān)知識(shí)；②糾正患者或照護(hù)者對壓力性損傷認(rèn)知及護(hù)理的誤區(qū)；③評(píng)估照護(hù)者對壓力性損傷的認(rèn)知和護(hù)理方法； ④對患者進(jìn)行Braden壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[7]；⑤為患者制訂個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃并跟蹤實(shí)施。

1.2.2.2 照護(hù)者培訓(xùn) 出院前對患者的固定照護(hù)者進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)。以集中培訓(xùn)形式進(jìn)行，培訓(xùn)內(nèi)容為新編《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》[8]、《成人壓瘡預(yù)測和預(yù)防實(shí)踐指南》[9]和《現(xiàn)代傷口與腸造口臨床護(hù)理實(shí)踐》[10]中的有關(guān)章節(jié)，包括壓力性損傷的定義、危險(xiǎn)因素、易發(fā)部位、分期、預(yù)防措施及護(hù)理技巧等，以圖片、視頻、現(xiàn)場模擬等方式進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)；讓其認(rèn)識(shí)到壓力性損傷預(yù)防和護(hù)理的重要性和必要性等，并指導(dǎo)照護(hù)者掌握相關(guān)護(hù)理技能。①翻身。指導(dǎo)其掌握30°側(cè)臥位翻身流程，以“平臥→右側(cè)30°臥位→左側(cè)30°臥位”的順序依次進(jìn)行，每2 h翻身1次。若發(fā)現(xiàn)患者身體出現(xiàn)壓痕、皮膚變紅，且在解除壓力15 min后仍不消褪，則翻身時(shí)間應(yīng)縮短至每小時(shí)1 次。在翻身時(shí)需要評(píng)估患者的病情，注意保暖并放置軟枕，避免拖、拉等動(dòng)作。如患者病情需要取半臥位時(shí)，要在患者的臀下墊軟枕或水墊等必要的支撐物，預(yù)防身體下滑使骶尾部產(chǎn)生摩擦力和剪切力。培訓(xùn)時(shí)，護(hù)士現(xiàn)場示范單人翻身、換床單、擦身、洗頭等方法，并指導(dǎo)照護(hù)者掌握。②傷口管理。現(xiàn)場示范指導(dǎo)照護(hù)者掌握敷料選擇和更換。其中，Ⅱ期壓力性損傷創(chuàng)面是基底為紅色或粉紅、無腐肉的開放性淺層潰瘍，應(yīng)選擇水膠體敷貼，3～5 d更換1次。Ⅲ期壓力性損傷當(dāng)傷口有較多黃色壞死組織覆蓋、存在深度潰瘍且伴有滲出液時(shí)，首先使用藻酸鹽等輔料填充，再用水膠體敷料貼敷，3～5 d更換敷料或視滲液情況而定。Ⅳ期壓力性損傷為黑色焦痂覆蓋時(shí)，用水凝膠軟化黑色焦痂以達(dá)到自溶性清創(chuàng)；若傷口存在潛行或滲出液達(dá)到10 mL/d以上，則使用藻酸鹽敷料；若傷口竇道形成，也可用美鹽或脂質(zhì)水膠體敷料填充，并避免填充過緊對傷口產(chǎn)生壓力，1～2 d更換1次敷料，感染傷口需加用銀離子敷料，48 h更換1次或視滲液量而定。

1.2.2.3 建立延續(xù)護(hù)理檔案 出院前3 d，壓力性損傷護(hù)理小組成員對患者傷口進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)估并拍照，建立電子信息檔案，為患者制訂出院后護(hù)理方案；確認(rèn)照護(hù)者電話號(hào)碼、微信號(hào)等信息，并建立微信群，以保證延續(xù)護(hù)理的順利進(jìn)行。

1.2.2.4 出院后隨訪 主要以電話、微信兩種方式進(jìn)行隨訪，持續(xù)3個(gè)月。照護(hù)者在隨訪護(hù)士指導(dǎo)下，承擔(dān)壓力性損傷的識(shí)別、預(yù)防及傷口護(hù)理工作，每周至少匯報(bào)1次患者創(chuàng)面愈合及相關(guān)護(hù)理情況。照護(hù)者可通過微信視頻、照片、語音、電話溝通等形式反饋患者情況，隨訪護(hù)士根據(jù)相關(guān)情況給予針對性指導(dǎo)，并定期發(fā)送壓力性損傷的相關(guān)護(hù)理視頻，不斷鞏固照護(hù)者的相關(guān)護(hù)理知識(shí)。

1.2.3 觀察指標(biāo)及療效判斷

1.2.3.1 患者照護(hù)者對壓力性損傷的認(rèn)知情況 于入院當(dāng)天及隨訪3個(gè)月后復(fù)診當(dāng)天，采用研究者自行編制的“壓力性損傷認(rèn)知知識(shí)問卷”進(jìn)行調(diào)查。該問卷包括壓力性損傷預(yù)防重要性、好發(fā)部位、危險(xiǎn)因素、翻身方法4個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目滿分為100分，其中90～100分表示知曉，60～90分為部分知曉，<60分為不知曉。經(jīng)前期預(yù)試驗(yàn)該問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.78，內(nèi)容效度為0.76。

1.2.3.2 壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 于入院當(dāng)天及隨訪3個(gè)月后復(fù)診當(dāng)天，護(hù)士采用“Braden壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”對患者進(jìn)行評(píng)估。內(nèi)容包括感覺知覺程度、潮濕程度、活動(dòng)情況、移動(dòng)情況、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力6個(gè)方面，得分范圍6～23分，分?jǐn)?shù)越高則表示壓力性損傷危險(xiǎn)性越低。根據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，該量表的信度Cronbach′s α系數(shù)為0.80，內(nèi)容效度為0.87[7]。

1.2.3.3 壓力性損傷療效判斷 患者出院3個(gè)月后至醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診時(shí)由護(hù)理小組成員判斷傷口情況。判斷標(biāo)準(zhǔn)：治愈，即創(chuàng)面完全愈合；顯效，即創(chuàng)面較干預(yù)前縮小>80%，無滲出物；有效，即創(chuàng)面縮小在30%～80%，滲出物少許；無效，即創(chuàng)面縮小<30%或創(chuàng)面色澤灰暗，周圍無肉芽生長。總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.2.3.4 壓力性損傷傷口治愈時(shí)間 記錄兩組患者開始進(jìn)行壓瘡局部用藥至傷口完全愈合的天數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者照護(hù)者干預(yù)前后壓力性損傷認(rèn)知情況比較 見表1。

2.2 兩組患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況比較 見表2。

2.3 兩組患者壓力性損傷愈合情況比較 見表3。

3 討論

3.1 對老年長期臥床患者開展延續(xù)性護(hù)理的意義 長期臥床的老年患者由于活動(dòng)能力喪失、感覺功能衰退、保護(hù)性反射減退及皮膚軟組織新陳代謝率降低等因素，成為壓力性損傷的高危人群。壓力性損傷作為一個(gè)全球性的護(hù)理問題，已受到各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的足夠重視，但有效的干預(yù)措施始終未能滲透到居家臥床壓力性損傷者的防控中[11-12]。壓力性損傷的治療康復(fù)過程漫長，恢復(fù)期往往需要居家治療，該時(shí)期又是傷口愈合的關(guān)鍵時(shí)期，若得不到有效管理，可能會(huì)加重病情，嚴(yán)重者導(dǎo)致并發(fā)感染而危及生命[13-14]。老年患者的居家照護(hù)基本由其家庭成員或陪護(hù)承擔(dān)，多數(shù)照護(hù)者對壓力性損傷的基本知識(shí)較為缺乏[15-16]。因此，對照護(hù)者進(jìn)行有計(jì)劃、系統(tǒng)的健康教育，讓照護(hù)者掌握相關(guān)的康復(fù)知識(shí)和護(hù)理技巧，是保證患者出院后得到系統(tǒng)、持續(xù)、規(guī)范護(hù)理的前提，也是促進(jìn)壓力性損傷傷口愈合、預(yù)防新?lián)p傷形成的重要環(huán)節(jié)。

表1 兩組患者照護(hù)者壓力性損傷認(rèn)知情況比較 ( 分，±s)

注：①入院時(shí)和出院3個(gè)月后組內(nèi)比較，P<0.05

表2 兩組患者干預(yù)前后壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況比較 ( 分，±s)

注：①入院時(shí)和出院3個(gè)月后比較，P<0.05

表3 兩組患者壓力性損傷愈合情況比較

3.2 固定照護(hù)者參與式延續(xù)護(hù)理對照護(hù)者對壓力性損傷的認(rèn)知的影響 固定照護(hù)者對壓力性損傷的認(rèn)知程度是決定延續(xù)性護(hù)理效果的關(guān)鍵[17-18]。本研究發(fā)現(xiàn)，出院隨訪3個(gè)月后，兩組患者照護(hù)者對壓力性損傷預(yù)防的認(rèn)知均有所提高；且觀察組照護(hù)者對于壓力性損傷預(yù)防的重要性、好發(fā)部位、危險(xiǎn)因素及翻身方法等內(nèi)容的認(rèn)知均優(yōu)于對照組(均P<0.05)。究其原因，常規(guī)護(hù)理多僅為口頭宣教，且整體缺乏規(guī)范化、系統(tǒng)化，加上照護(hù)者很少接觸有關(guān)壓力性損傷的醫(yī)療知識(shí)，因此對宣教內(nèi)容可能似懂非懂，久而久之就失去記憶。本研究對固定照護(hù)者先進(jìn)行有計(jì)劃、系統(tǒng)化、規(guī)范化的理論培訓(xùn)，讓其懂得壓力性損傷預(yù)防的重要性、危害性、危險(xiǎn)因素、好發(fā)部位等相關(guān)知識(shí)，隨后進(jìn)行單人翻身、更換床單、擦身等護(hù)理技巧示范，并指導(dǎo)其反復(fù)練習(xí)直至掌握；出院后通過微信平臺(tái)、電話隨訪等方式持續(xù)給予指導(dǎo)和干預(yù)，使患者出院后能得到系統(tǒng)、持續(xù)、規(guī)范的護(hù)理，有效鞏固了照護(hù)者對相關(guān)知識(shí)和技能的掌握、改善了護(hù)理效果。

3.3 固定照護(hù)者參與式延續(xù)護(hù)理對居家老年臥床壓力性損傷患者的影響 結(jié)果顯示，觀察組患者較對照組傷口愈合有效率更高、創(chuàng)面愈合時(shí)間更短。究其原因，可能因?yàn)橛^察組照護(hù)者掌握了壓力性損傷的危險(xiǎn)因素、好發(fā)部位等理論知識(shí)，對患者的照護(hù)更有目的性和針對性，提高了照護(hù)的主動(dòng)意識(shí)，增加了其護(hù)理的信心，進(jìn)而改善了護(hù)理效果。觀察組固定照護(hù)者由于掌握了正確的翻身技巧和傷口護(hù)理方法，可有效避免不當(dāng)翻身導(dǎo)致的傷口不愈合、傷口不潔凈導(dǎo)致的傷口感染等，通過及時(shí)、合理的更換敷料等，有效促進(jìn)了患者傷口愈合。壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果顯示，觀察組患者皮膚的清潔干燥程度明顯提高，皮膚受到的摩擦力及剪切力明顯降低。結(jié)果顯示，患者的感覺知覺程度、活動(dòng)情況、移動(dòng)情況等維度，兩組間并無顯著差異，可能因相關(guān)指標(biāo)與患者的疾病本身有關(guān)，需要長期治療才能有所改善。此外，營養(yǎng)攝入也是壓力性損傷形成重要影響因素[19-20]，故今后還需加強(qiáng)對照護(hù)者該方面的指導(dǎo)，以進(jìn)一步提高壓力性損傷護(hù)理的效果。