米非司酮配合米索前列醇治療稽留流產(chǎn)的臨床療效分析

李濤

濟(jì)南市第三人民醫(yī)院產(chǎn)科，山東濟(jì)南 250132

稽留流產(chǎn)指胎兒或胚胎已停止妊娠，但仍然稽留在宮腔中，未能及時(shí)將胎兒或胚胎自然排出。若停止發(fā)育的胚胎組織長時(shí)間不排出宮外，胎盤局部組織會(huì)出現(xiàn)機(jī)化狀況，容易發(fā)生宮壁粘連，增大清宮術(shù)難度，影響患者此后生活質(zhì)量[1]。以往治療稽留流產(chǎn)多采用肌注或口服雌激素后再行清宮術(shù)，雖效果突出，但需進(jìn)行兩次清宮，且宮頸擴(kuò)張效果不太理想。且給予手術(shù)干預(yù)也存在一定局限性，如胎兒死亡時(shí)間較長再給予手術(shù)治療，會(huì)加大手術(shù)危險(xiǎn)性，易發(fā)生宮腔感染癥狀，加大患者負(fù)擔(dān)。近年來，我院用米非司酮配合米索前列醇藥物治療稽留流產(chǎn)，其效果得到臨床認(rèn)可，且藥物流產(chǎn)具有方便快捷、無創(chuàng)、痛苦小等特征。為此，該研究納入該院2014年8月—2017年10月期間收治的96例稽留流產(chǎn)患者分兩組討論治療方式。具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析該院收治的96例稽留流產(chǎn)患者病歷資料，依據(jù)其治療方式分兩組，每組48例；研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。對(duì)照組：初產(chǎn)婦24例，經(jīng)產(chǎn)婦24例，年齡 23～37 歲，平均為（29.5±4.3）歲，停經(jīng)時(shí)間 46～123 d，平均為（58.3±4.2）d，孕次 1～3 次，產(chǎn)次為 0～2 次；研究組：初產(chǎn)婦25例，經(jīng)產(chǎn)婦 23例，年齡23～36歲，平均為（29.7±4.1）d，停經(jīng)時(shí)間 46～122 d，平均為（58.4±4.1）d，孕次 1～3次，產(chǎn)次0～2次。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者凝血功能、肝功能、血尿常規(guī)等指標(biāo)均正常；②無子宮畸形癥狀；③患者和其家屬均知曉此次診治方案，并簽字確認(rèn)；④患者均滿足《現(xiàn)代計(jì)劃生育學(xué)》[2]和《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]中稽留流產(chǎn)和妊娠判定標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①藥物流產(chǎn)禁忌證或藥物過敏史者；②神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿生殖、內(nèi)分泌、消化、呼吸、心血管等系統(tǒng)疾病者；③體質(zhì)過敏者；④宮內(nèi)置入節(jié)育器妊娠者；⑤宮外孕患者；⑥吸煙時(shí)間＞10支/d；⑦嗜酒者；⑧中途脫落研究者。

1.2 方法

對(duì)照組接受戊酸雌二醇片[法國進(jìn)口藥品，英文名稱：Estradiol Valerate Tablets （Progynova），注冊(cè)證號(hào)：H201203 68，藥品特性：化學(xué)藥品，1 mg]+清宮術(shù)治療，口服戊酸雌二醇片5 mg，3次/d，持續(xù)服用3 d。第4天上午接受人工流產(chǎn)鉗刮術(shù)。

研究組接受米非司酮 （批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20010633，藥品特性：化學(xué)藥品，10 mg）聯(lián)合米索前列醇（批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20084598，藥品特性：化學(xué)藥品，0.2 mg）治療，第 1、2 天口服米非司酮，3 次/d，25 mg/次。第3天口服0.6 mg米索前列醇，觀察6 h，若出血量＞100 mL，給藥后密切觀察妊娠物排出和宮縮狀況。若出血量＞100 mL或排出組織后則給予清宮，若無組織排除、出血量較少、腹痛不明顯，則持續(xù)觀察6 h后實(shí)施清宮術(shù)。治療后接受B超復(fù)查，觀察宮腔是否有殘留，若存在殘留胚胎則再次給予清宮術(shù)。

1.3 指標(biāo)判定

記錄不良反應(yīng)發(fā)生狀況，如腹瀉、嘔吐、惡心等，并比較。研究過程中，記錄兩組患者子宮開始收縮時(shí)間、排胎2 h內(nèi)出血量、服藥后排胎時(shí)間等，并比較。完全流產(chǎn)：給藥后24 h內(nèi)，完全排出妊娠物，B超顯示，宮腔無殘留物，無需清宮，且陰道流血少；不全流產(chǎn)：給藥后24 h內(nèi)，排除部分妊娠物，需給予清宮，陰道流血多；無效：未達(dá)到完全流產(chǎn)和不全流產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，t檢驗(yàn)計(jì)量資料，如子宮開始收縮時(shí)間等，表示為 （±s），χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，如總不良反應(yīng)等，表示為[n（%）]，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不良反應(yīng)

研究組不良反應(yīng)總發(fā)生率8.33%低于對(duì)照組10.42%（P＞0.05），提示米非司酮聯(lián)合米索前列醇治療稽留流產(chǎn)的安全性高。詳見下表1。

表1 比較兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生[n（%）]

2.2 排胎2 h內(nèi)出血量、服藥后排胎時(shí)間、子宮收縮時(shí)間

研究組排胎 2 h內(nèi)出血量（91.6±22.1）mL、服藥后排胎時(shí)間（9.5±6.2）h、子宮收縮時(shí)間（27.8±8.1）min 均低于對(duì)照組（121.3±30.5）mL、（17.4±5.2）h、（36.9±8.4）min，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明聯(lián)合給藥治療稽留流產(chǎn)療效更為明顯。詳見下表2。

表2 比較兩組患者治療效果（±s）

表2 比較兩組患者治療效果（±s）

組別 排胎2 h內(nèi)出血量（mL）服藥后排胎時(shí)間（h）子宮收縮時(shí)間（min）研究組（n=48）對(duì)照組（n=48）t值P值91.6±22.1 121.3±30.5 4.987 0.000 9.5±6.2 17.4±5.2 6.175 0.000 27.8±8.1 36.9±8.4 4.932 0.000

2.3 治療效果

研究組不完全流產(chǎn)率16.67%、無效率2.08%均低于對(duì)照組29.17%、20.83%，完全流產(chǎn)率81.25%高于對(duì)照組50.00%，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見下表3。

表3 比較兩組患者治療效果[n（%）]

3 討論

目前暫不十分明確稽留流產(chǎn)的病理機(jī)制，現(xiàn)認(rèn)為可能和孕婦與胎兒兩者的免疫紊亂，缺乏孕酮分泌，染色體異常，加之衛(wèi)生環(huán)境、各感染疾病、社會(huì)因素等共同作用?，F(xiàn)治療稽留流產(chǎn)的主要方式為期待治療、藥物治療、手術(shù)治療[3]。手術(shù)方式則主要包含鉗刮術(shù)、負(fù)壓吸宮術(shù)、清宮術(shù)等，療效突出，但因手術(shù)操作具有侵襲性，且妊娠物長時(shí)間稽留在患者宮腔中，發(fā)生局部機(jī)化，易與子宮粘連，加大清宮難度，甚至存在接受再次清宮術(shù)的可能性，術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)感染、宮頸損傷、子宮穿孔、人工流產(chǎn)綜合反映、大出血等[4-5]，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性大。藥物治療則常給予炔雌醇，持續(xù)服用5 d后再給予清宮術(shù)，其原因?yàn)榇萍に乜稍鰪?qiáng)子宮縮宮素敏感性，降低出血量，對(duì)手術(shù)治療發(fā)揮輔助性作用，且住院時(shí)間長，患者口服藥物后仍然需接受手術(shù)治療，無法避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性。近年來，研究發(fā)現(xiàn)[6-7]，若僅給予手術(shù)治療，或口服炔雌醇藥物輔助手術(shù)治療，其宮頸軟化程度達(dá)不到手術(shù)需求的理想效果，術(shù)中擴(kuò)宮和刮宮難度較大，延長手術(shù)時(shí)間、出血量多，容易引發(fā)并發(fā)癥，如子宮穿孔等。

該研究中納入96例稽留流產(chǎn)患者分兩組討論后，從排胎2 h內(nèi)出血量、服藥后排胎時(shí)間等指標(biāo)上均證實(shí)了米非司酮聯(lián)合米索前列醇藥物治療優(yōu)勢(shì)性，且不良反應(yīng)總發(fā)生率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示此方式安全性高。米非司酮屬于孕酮受體競(jìng)爭拮抗劑之一，與孕酮比較，其親和力高出5倍以上，和孕酮受體結(jié)合率高，孕酮活性被阻斷，出現(xiàn)蛻膜組織出血、壞死、變性，損傷絨毛激發(fā)，對(duì)內(nèi)源性前列腺素釋放有促進(jìn)作用，宮壁與胎盤胎膜剝離，分解子宮頸膠原纖維，宮頸擴(kuò)張效果良好，對(duì)妊娠組織排出存在有利作用[8-9]。米索前列醇為前列素E1類人工合成劑，對(duì)子宮平滑肌收縮有誘發(fā)作用，改變子宮基層間隙大小和連接數(shù)量，軟化宮頸，加強(qiáng)宮縮，進(jìn)而對(duì)胚囊排出發(fā)揮作用[10-11]。臨床最早將米非司酮聯(lián)合米索前列醇藥物應(yīng)用于人工流產(chǎn)中，其療效顯著。此外，以上兩種藥物聯(lián)合使用，具有協(xié)同功效，可擴(kuò)張宮頸口，加強(qiáng)宮縮，促進(jìn)組織剝離，降低出血量。王俏霞[12]學(xué)者曾將80例稽留流產(chǎn)患者分組討論，結(jié)果顯示，觀察組排胎后2 h出血量（91.87±22.66）mL、服藥后排胎時(shí)間（9.61±6.91）h、子宮開始收縮時(shí)間（27.89±7.99）min、完全流產(chǎn)率 81.25%均優(yōu)于對(duì)照組（121.81±31.61）mL、（17.33±5.15）h、（36.78±8.78）min、50.00%，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但 BUN、CR、AST、ALT 指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），提示，米索前列醇聯(lián)合米非司酮治療稽留流產(chǎn)，可在確保給藥安全性上，提升治療療效。該研究中，研究組排胎2 h內(nèi)出血量（91.6±22.1）mL、服藥后排胎時(shí)間（9.5±6.2）h、子宮收縮時(shí)間 （27.8±8.1）min 均低于對(duì)照組 （121.3±30.5）mL、（17.4±5.2）h、（36.9±8.4）min，不完全流產(chǎn)率 16.67%無效率2.08%均低于對(duì)照組29.17%、20.83%，完全流產(chǎn)率81.25%高于對(duì)照組50.00%，研究結(jié)果與王俏霞學(xué)者報(bào)道結(jié)果相符，同時(shí)證實(shí)了米非司酮聯(lián)合米索前列醇藥物治療稽留流產(chǎn)的優(yōu)勢(shì)。此外，該研究因樣本量小、研究時(shí)間等因素限制，未明確探討到米非司酮聯(lián)合米索前列醇藥物對(duì)各孕周時(shí)間不同的稽留流產(chǎn)的療效，若條件成熟，可進(jìn)一步拓展研究范圍。

綜上所述，臨床治療稽留流產(chǎn)可考慮給予米非司酮聯(lián)合米索前列醇藥物，可縮短清宮手術(shù)時(shí)間，降低出血量，且安全可靠，應(yīng)用推廣價(jià)值高。