輸尿管軟鏡鈥激光碎石術聯合單通道經皮腎鏡對復雜性腎結石的臨床探討

于泳，朱穎

1.黑龍江省醫院南崗分院泌尿外科，黑龍江哈爾濱 150001；2.黑龍江省醫院總院門診兒科，黑龍江哈爾濱 150001

復雜性腎結石是泌尿系統中常見的結石性疾病，同時發病率在上尿道結石中占比高達近70%。伴隨著泌尿外科診療技術的不斷發展以及醫療設備的不斷改進，輸尿管軟鏡碎石取石術手術在臨床中的應用越發普遍，當前逐漸成為治療尿道狹窄、復雜性腎結石的主要方式[1]。另外，沖擊波碎石術在近些年也屬于較為理想的治療方式之一[2]。對此，為了更好的提高臨床治療技術，該文以該院2016年2月—2017年1月所收治的170患者為例，以對比分析的方式探討輸尿管軟鏡鈥激光碎石術聯合單通道經皮腎鏡對復雜性腎結石的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用對比研究方式，選擇在該院接受診療的復雜性腎結石170患者作為研究對象。將170例患者按照隨機數字法分為實驗組與常規組，兩組患者均為85例。實驗組患者平均年齡（35.4±5.4）歲，結石平均直徑（1.31±0.33）cm，其中鑄型腎結石35例，腎多發結石50例；常規組患者平均年齡（35.9±6.1）歲，結石平均直徑（1.25±0.40）cm，其中鑄型腎結石36例，腎多發結石49例。兩種患者的基礎資料在對比結果方面差異無統計學意義（P＞0.05），滿足可比要求。研究中所有患者均同意該次研究并簽署參與書。研究通過通過倫理委員會的批準。

1.2 方法

兩組患者均應用相同的術前準備，對于存在泌尿系統感染患者在術前給予3～5 d抗生素。無泌尿系統感染的患者只是在術前的30 min給予抗生素。手術應用硬膜外麻醉，采取截石位并在患者的患側逆行插入輸尿管，F5輸尿管留置并持續滴注生理鹽水，采取同期手術的患者采取截石仰臥位，對于分期手術患者采取臥位。

在B超引導之下在11與12肋下腋后線和肩胛線之間采用穿刺針通過穹窿部穿刺并進入腎盞，送入斑馬導絲并借助擴張器逐漸擴張筋膜到F16～F18，留置工作鞘并完成經皮腎通路。置入腎鏡后應用狄激光碎石，鉗夾大塊結石，小塊結石以負壓方式吸出，盡可能探查所有結石并進行相應處理。手術過程中采用B超復查結石清理情況，直徑超過2 cm的結石以多通道取出，未達到2 cm的結石以輸尿管軟鏡取出。

常規組應用單通道經皮腎鏡碎石，如果復查存在結石在術后7 d實行二期手術，術后仍然存在殘留結石可實行體外碎石。實驗組患者根據是否分期進行治療，同期患者腎鏡取石后直接實行輸尿管軟鏡取石，對于分期患者在腎鏡取石之后7 d左右拔出輸尿管內支架并實行軟鏡取石。所有患者均在手術過程中留取穿刺尿并實行尿敏試驗與尿培養，術后及時復查血尿，按照具體情況采取抗感染治療。

1.3 療效評定

對比兩組手術的手術療效以及并發癥發生率。手術療效評判標準：顯效：臨床癥狀均消失，狹窄消失且無任何結石，小便通常且無疼痛感；有效：臨床癥狀基本消失，結石基本清楚或存在少量殘石，殘石不超過0.5 cm，小便通常但是存在疼痛感，疼痛感可以忍受；無效：臨床癥狀均未消失或者更加嚴重。總有效率=（顯效＋有效）/總例數×100.00%。

1.4 統計方法

數據均采取SPSS 20.0統計學軟件實行統計與分析，計數資料用[n（%）]表示，行 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效對比

實驗組患者的臨床療效（94.00%）顯著優于常規組患者的臨床療效（82.35%），數據差異有統計學意義（χ2=7.213，P=0.013），見表 1。

表1 兩組患者臨床療效對比

2.2 并發癥發生率

實驗組中有2例患者出現輸尿管穿刺、1例發生輸尿管假道、1例術后高熱，并發癥發生率4.71%；常規組患者無并發癥發生率。兩組患者并發癥發生率數據差異無統計學意義（χ2=1.002，P=0.672）。

3 討論

復雜性腎結石的臨床治療關鍵在于解除梗阻、消除結石以及對腎功能的改善等方面[3]。臨伴隨著微創器械與技術的不斷發展，開放手術已經不再是結石治療的常用方式。單通道經皮腎鏡是當前關于尿路結石的主要手術方式之一，相對于傳統方式而言存在許多的優勢，例如創傷小、并發癥少以及術后恢復快[4]。單一性的通路取石手術在結石的清理全面性方面仍然存在一定的問題，經皮腎鏡取石術是臨床中關于復雜性上尿路結石的首選治療方式，但是對于復雜性結石患者而言，因為腎臟集合系統的解剖學比較復雜，所以單個通常普遍很難保障結石清除率，臨床中都會采取多通道進行取石，從而保障結實率。伴隨著腔鏡技術的持續發展以及臨床廣泛普及，輸尿管鏡取石術也逐漸成為尿路結石取石術的有效治療方式之一[5]。

輸尿管軟鏡碎石取石術是以狄激光器械、技術作為基礎的一種治療方式，臨床中已經被廣泛推行，該手術方式具備隨時效率高，結石清除率最高可達95%的特點，創傷比較小，導致臨床大出血的可能性較低，歐洲泌尿外科協會指南中也推薦將輸尿管軟鏡碎石取石術作為服用抗凝藥物結石患者的常用治療方式[6]。在該研究當中也論證了輸尿管軟鏡碎石取石術的臨床價值。另外，近些年有研究顯示，單通道經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術的結合治療方式在碎石、取石方面的應用價值有明顯提高，同時具備手術時間更短、創傷更小、并發癥更少，結石的清除率更高等優勢[7]。

該研究結果顯示，實驗組患者的臨床療效（94.00%）顯著優于常規組患者的臨床療效（82.35%），數據差異較大；兩組患者并發癥發生率數據差異不明顯。這一結果與武藝等人[8]的“微創經皮腎鏡鈥激光碎石術治療復雜性腎結石臨床研究”研究結果高度相似，該研究中治療總有效率為99.03%，其中一期凈石率63.11%，二期凈石率27.18%。這一結果充分證明單通道經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術的治療價值較高，不僅可以更好的提高整體治療效果，同時在安全性方面也比較理想，優勢是較多，例如對于復雜性腎結石患者可能在一期手術中完全大部分取出，取石效率顯著提升；和硬性輸尿管鏡相比輸尿管軟降的手術視野與工作通道理想，更利于取石操作。但是在實際應用中，應當做好術前評估，按照患者具體病情決定具體的手術時期，對于分期患者應當注重術后，控制感染發生問題。在臨床中，逆行輸尿管軟鏡屬于治療直徑低于20 mm腎結石的主要方式，結石的直徑超過20 mm的腎結石，輸尿管軟降治療中手術所需時間會有所提升，同時大多數的患者都需要再次接受手術治療，但是經皮腎鏡取石術仍然屬于超過20 mm腎結石的首選治療方法。

通過該次研究發現，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術因為影響范圍精確度較高，所以在治療時不會對病變組織周邊的組織形成任何影響，不良反應與并發癥發生率較低[8]。但是，在治療過程中，仍然需要提高多項干預措施的重視度，尤其是在高發生可能性的感染癥狀方面的預防，在術前、術中、術后做好各項干預措施，從而提高整體治療效果，保障臨床療效，具體如下：①術前。術前需要做好各項手術用品的準備工作，例如筋膜擴張器、雙J管、腎造瘺引流管等。術前需要讓患者練習手術體位，從俯臥30 min開始訓練，逐漸增加訓練時間[9]。指導患者平穩呼吸，規避打噴嚏、咳嗽等癥狀，預防因為呼吸起伏過大而導致腎臟位置變化；②術中。術中做好激光纖維的固定處理，連接好攝影、露營系統，保障液壓灌注泵維持最佳壓力與流量。關系也的沖洗是確保手術視野清晰的關鍵。術中可以采用水浴盆將灌洗液加熱到37℃，保障患者體溫。術中嚴密觀察患者的生命體征、呼吸和循環系統，密切觀察心率、血壓、呼吸等癥狀變化，如果患者存在不適癥狀需要及時報告醫師決定處理措施[10]；③術后。術后需要做好各項不良反應的預防工作。首先，出血癥狀的預防。術后密切觀察患者的生命體征，在病情穩定之后觀察腎造瘺館和尿管的引流液顏色、性質和流量，做好相應記錄。術后腎造瘺館引流液如果呈現鮮紅色，則需要采取夾閉腎造瘺館10 min后觀察是否存在出血癥狀，靜脈出血普遍是借助上述方式止血。術后保障腎造瘺館的固定穩定性，皮膚固定點必須是順向造瘺管的插入方向，采用雙固定方式預防瘺管脫落。

綜上所述，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術聯合單通道經皮腎鏡對復雜性腎結石的臨床價值突出，整體療效更加理想，值得推廣普及。