腦梗死與頸動脈粥樣硬化斑塊的相關(guān)性分析

盛習(xí)華，胡蘭

江蘇省蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇蘇州 215200

腦梗死是臨床常見的心腦血管疾病，加之人類飲食結(jié)構(gòu)不斷改變和身體功能逐漸減弱，發(fā)病率也在逐日增加，是中老年人致殘和死亡的一個重要原因。目前公認(rèn)頸動脈粥樣硬化斑塊與腦梗死等缺血性腦血管疾病的病因有一定相關(guān)性[1]，頸動脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度、斑塊形態(tài)及是否容易脫落成栓子，在腦梗死發(fā)病機(jī)制中起重要作用[2]，而斑塊穩(wěn)定性是腦梗死的病理學(xué)基礎(chǔ)。有研究發(fā)現(xiàn)，顱外段頸動脈是引發(fā)腦梗死病變的常見部位[3]。而頸動脈位置淺表，超聲檢查便能很好的顯示血管內(nèi)血流以及管壁情況，且超聲檢查無創(chuàng)、價格低廉，成為評估頸動脈血管情況對腦梗死發(fā)生及治療的有效手段之一，該文通過選取該院2015年1月—2016年12月神經(jīng)內(nèi)科住院治療的腦梗死患者50例，以及50名體檢中心正常體檢者為觀察對象，對比腦梗死與健康體檢者頸動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生率及類型，分析腦梗死與頸動脈粥樣硬化斑塊相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的腦梗死患者50例，其中男 35 例，女 15 例，年齡 45～85 歲，平均（64.3+6.9）歲，所有患者均符合缺血性腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT或MRI檢查確診，排除患有腫瘤、嚴(yán)重感染、血液病、腦底異常血管網(wǎng)病、嚴(yán)重肝腎功能不全、風(fēng)濕性心臟病、近期外傷手術(shù)史等。另取50例該院體檢中心正常體檢者作為對照組，其中男32名，女 18名，年齡 41～82歲，平均（61.7+6.3）歲；該研究所選病例經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意；比較組間患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 檢查方法

對所有患者均進(jìn)行血脂檢測：在檢測之前應(yīng)告知患者禁食12 h，抽取5 mL空腹靜脈血，由專人完成操作，以防止出現(xiàn)失誤存在誤差。超聲檢查：采用彩色多普勒診斷儀，線陣探頭頻率7～12 MHz，由超聲室專業(yè)人員對患者行彩色超聲檢查，患者取仰臥位，暴露頸部，分別檢測患者雙側(cè)頸總動脈（CAA）、頸內(nèi)動脈顱外段（ICA）各個指標(biāo)、頸總動脈分叉處（BIF）、測量頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT），確定是否有動脈粥樣硬化斑塊形成，并記錄斑塊的性質(zhì)和大小。

在以上檢出患者頸動脈粥樣硬化斑塊的基礎(chǔ)上，再對患者進(jìn)行有斑塊組和無斑塊的患者進(jìn)行尿酸、甘油三酯、總膽固醇、高低密度脂蛋白進(jìn)行觀察和對比，分析其中是否存在以上指標(biāo)與患者頸動脈粥樣硬化斑塊之間的關(guān)系。上述指標(biāo)主要通過本院全自動化分析儀進(jìn)行檢驗，獲取標(biāo)本方法為于早晨所選對象空腹采血5 mL進(jìn)行檢驗。

1.3 斑塊判斷標(biāo)準(zhǔn)

頸動脈內(nèi)膜中層厚度1 mm可以判為內(nèi)膜增厚，如果高于1.2 mm為頸動脈粥樣硬化斑塊，內(nèi)膜光滑完整為健康狀況。按回聲特點可以分為：扁平斑、軟斑、硬斑和潰瘍斑，對比組間頸動脈粥樣硬化斑塊的檢出率以及斑塊的類型。扁平斑，局部隆起或彌漫性增厚，內(nèi)膜不規(guī)整，呈均勻的低回聲；軟斑，突入到管腔內(nèi)的混合性回聲或弱回聲，斑塊表面光滑；硬斑為斑塊硬化，回聲強，后方有明顯聲衰減，斑塊表面較為光滑；潰瘍斑為斑塊不光滑，形態(tài)不規(guī)則，潰瘍邊緣回聲較低[4]。軟斑及潰瘍斑統(tǒng)稱為不穩(wěn)定性斑塊，扁平斑及硬斑統(tǒng)稱為穩(wěn)定性斑塊。

1.4 統(tǒng)計方法

該文相關(guān)數(shù)據(jù)均由SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計數(shù)資料通過率（%）表示，計量資料則通過（±s）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組頸動脈粥樣硬化斑塊檢出率比較

腦梗死組50例中38例（76.00%）檢出頸動脈斑塊，對照組50例中12例（24.00%）檢出頸動脈斑塊，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表 1。

表1 組間頸動脈粥樣硬化斑塊檢出率比較

2.2 無斑塊與有斑塊者尿酸、甘油三酯等的情況

有斑塊者恰好為50例 （38例+12例），無斑塊者50例，經(jīng)檢查結(jié)果顯示，有斑塊組患者的尿酸、甘油三酯、總膽固醇以及低密度脂蛋白指標(biāo)均高于無斑塊組，高密度脂蛋白指標(biāo)低于無斑塊組，兩組結(jié)果對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），具體可見表 2。

表2 組間尿酸、甘油三酯等指標(biāo)對比[（±s），mmol/L]

表2 組間尿酸、甘油三酯等指標(biāo)對比[（±s），mmol/L]

組別 尿酸 甘油三酯 總膽固醇 低密度脂蛋白高密度脂蛋白無斑塊組（n=50）有斑塊組（n=50）t值 P值278.31±25.43 314.65±71.45 8.305＜0.01 1.47±0.31 1.65±0.16 9.136＜0.01 4.13±1.19 4.92±0.36 9.025＜0.01 3.12±0.60 3.61±1.01 7.343＜0.01 1.30±0.22 0.67±0.20 9.138＜0.01

2.3 腦梗死組頸動脈斑塊分布及斑塊穩(wěn)定性

共檢出頸動脈硬化斑塊85塊，以CAA最多共66塊（77.65%）， 其中主干 12塊 （18.18%）， 分叉處 54塊（81.82%），CAA分叉處斑塊發(fā)生率顯著高于主干，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2=8.584，P＜0.01）。 另穩(wěn)定性斑塊 21 塊（24.71%），不穩(wěn)定性斑塊64塊（75.29%），其中軟斑58塊。不穩(wěn)定性斑塊比率顯著高于穩(wěn)定性斑塊，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.024，P＜0.01）。

3 討論

腦梗死是臨床較為常見的心腦血管疾病，該疾病多發(fā)于老年人，其致死率及致殘率較高，是指受腦部血液循環(huán)障礙影響，缺血缺氧引起的局限性腦組織缺血性壞死或軟化，最常見的為動脈粥樣硬化型[5]。動脈粥樣硬化斑塊則主要由脂質(zhì)核細(xì)胞、蛋白質(zhì)復(fù)合體及膽固醇類脂所組成，當(dāng)血管壓力明顯增大，易造成富含脂質(zhì)斑塊破裂，從而形成血栓。因此腦梗死與動脈粥樣硬化斑塊關(guān)系密切，近年來對關(guān)于腦梗死的一些研究發(fā)現(xiàn)顱外段動脈是該疾病的常見病變部位，通過彩色多普勒超聲對其進(jìn)行檢測具有快速、無創(chuàng)等優(yōu)點，易被患者接受，可長期動態(tài)追蹤，又能與DSA、CTA及MRA有較高一致性，已廣泛應(yīng)用于臨床，從而間接提示腦動脈粥樣硬化程度，有效防止腦梗死[6]。

該研究結(jié)果中，對于腦梗死組頸動脈斑塊分布及斑塊穩(wěn)定性，共檢出頸動脈硬化斑塊85塊，CAA66塊（77.65%），主干 12塊（18.18%），分叉處 54塊（81.82%），CAA分叉處斑塊發(fā)生率顯著高于主干，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。另穩(wěn)定性斑塊 21 塊（24.71%），不穩(wěn)定性斑塊64塊（75.29%），其中軟斑58塊。不穩(wěn)定性斑塊比率顯著高于穩(wěn)定性斑塊，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），究其原因是因為分叉處血流方向突然發(fā)生變化，血流相對緩慢，產(chǎn)生血流切應(yīng)力，易發(fā)生湍流，使內(nèi)膜受損，使白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板、脂蛋白等發(fā)生粘附、沉積，促進(jìn)斑塊形成，因此是多發(fā)位置。該次研究得出，腦梗死組患者頸動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生率及軟斑形成率都要比對照組高，這說明腦梗死與頸動脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)存在相關(guān)性，特別是斑塊的穩(wěn)定性密切相關(guān)[7]。頸動脈斑塊主要分為兩類，即穩(wěn)定斑塊、不穩(wěn)定斑塊，其中穩(wěn)定斑塊包括硬斑，其較長的存在時間造成了纖維化、鈣化的發(fā)生，相對較穩(wěn)定；斑塊的穩(wěn)定性主要取決于斑塊的組織成分[8-9]，軟斑中含脂質(zhì)成分較高，脂質(zhì)池大，纖維帽薄，在血流的沖擊下易發(fā)生破裂，破裂后就會釋放組織因子和血小板活化因子，使血小板迅速粘附聚集，同時，斑塊破裂導(dǎo)致大量炎癥因子釋放，上調(diào)促凝物質(zhì)的表達(dá)，導(dǎo)致血栓形成，血栓脫落形成栓子堵塞血管引起腦梗死；而硬斑為成熟斑塊，其鈣化比較穩(wěn)定，與血管壁結(jié)合牢固，在血流沖擊下不易脫落及破裂，相對發(fā)生腦梗死就低；因此軟斑是形成腦梗死的主要危險因素之一[7]，軟斑更易發(fā)生腦梗死。另外，通過相關(guān)研究了解可知，頸動脈不穩(wěn)定性斑塊脫落的微小栓子對大腦前動脈與中動脈遠(yuǎn)端的細(xì)小分支極易造成阻塞現(xiàn)象，尤其對于軟腦膜血管來說，極易引發(fā)腦梗死。缺血性腦梗死的引發(fā)因素是斑塊內(nèi)微栓子脫落導(dǎo)致動脈-動脈栓塞，對于頸動脈粥樣硬化的藥物治療或防治能夠使同側(cè)缺血性卒中的發(fā)生率降低，因此判斷缺血性卒中患者是否存在頸動脈粥樣硬化斑塊具有重要臨床價值。

值得注意的是，在引起頸動脈粥樣硬化斑塊的因素當(dāng)中，患者的尿酸、甘油三酯、總膽固醇等指標(biāo)產(chǎn)生著一定的作用，以上指標(biāo)也可對是否發(fā)生心腦血管疾病產(chǎn)生影響。在本次觀察當(dāng)中，對有斑塊和無斑塊者進(jìn)行對比時，結(jié)果顯示，有斑塊組患者的尿酸（314.65±71.45）mmol/L、甘油三酯（1.65±0.16）mmol/L、總膽固醇（4.92±0.36）mmol/L以及低密度脂蛋白（3.61±1.01）mmol/L指標(biāo)均高于無斑塊組。根據(jù)相關(guān)臨床研究表明，當(dāng)尿酸水平過高時能夠在一定程度上促使患者發(fā)生缺血性腦卒中或其他心血管疾病，其中具體的原因在于，高尿酸之下催生的超氧化負(fù)離子能夠?qū)M織產(chǎn)生損害，進(jìn)而加重動脈粥樣硬化，在這當(dāng)中若總膽固醇、低密度脂蛋白指標(biāo)上升，則也加快動脈粥樣硬化，形成動脈粥樣硬化斑塊。馮玉寶[10]的研究中，研究組在總膽固醇（6.2±0.9）mmol/L、甘油三酯（2.3±0.3）mmol/L等指標(biāo)同對照組總膽固醇（4.8±0.8）mmol/L、甘油三酯（1.2±0.2）mmol/L等指標(biāo)比較均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。該研究中，腦梗死組頸動脈粥樣硬化斑塊檢出率（76.00%）高于對照組（24.00%），且不穩(wěn)定性斑塊的發(fā)生率比對照組要高。朱寶霞[11]在腦梗死與頸動脈粥樣硬化斑塊的相關(guān)性分析中，216例梗死組患者檢出頸動脈粥樣斑塊355例，占比為164.4%，而200例對照組患者中檢測斑塊87例，占比為43.5%。該次檢出結(jié)果與其研究存在一致性，說明超聲技術(shù)在診斷頸動脈粥樣硬化斑塊中具有重要臨床價值，其具有的較多優(yōu)點能取得良好的應(yīng)用效果。

可見，隨著超聲技術(shù)的迅速發(fā)展，對于頸動脈粥樣硬化斑塊的檢查能夠采取彩色多普勒超聲技術(shù)，其在頸動脈粥樣硬化斑塊的大小、形態(tài)、范圍及內(nèi)部結(jié)構(gòu)等方面的觀察十分清晰，且在判斷動脈血流參數(shù)方面具有重要臨床價值，其具有的較高的經(jīng)濟(jì)性、檢測速度精準(zhǔn)性以及安全性等優(yōu)點，在腦梗死與頸動脈硬化的相關(guān)性分析中發(fā)揮重要作用。總之，腦梗死的發(fā)生與頸動脈粥樣硬化斑塊形成相關(guān)，軟斑更易發(fā)生腦梗死，且斑塊數(shù)目越多，發(fā)生腦梗死幾率越大，臨床根據(jù)頸動脈彩色超聲檢查早期掌握動脈粥樣硬化的進(jìn)展速度，作為腦梗死有價值的獨立預(yù)測因子，對腦梗死患者臨床積極治療，預(yù)后具有幫助，同時對預(yù)防腦梗死再發(fā)具有重要意義。