鼻竇內(nèi)窺鏡下雙極電凝治療鼻腔后部出血的療效分析

李桂珠

江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇鎮(zhèn)江 212001

鼻腔出血是當(dāng)前醫(yī)院耳鼻喉科主要也是最為常見的急癥之一，嚴(yán)重的鼻腔出血癥狀可使患者產(chǎn)生過敏性休克，甚至?xí)蛘`吞食血液而堵塞呼吸道而產(chǎn)生窒息，對患者的生命安全造成威脅[1]。一般情況下，單純的前鼻腔出血，只需要簡單的進(jìn)行神經(jīng)壓迫或者是填塞鼻腔，都可以達(dá)到較好的止血效果，但是如患者不注意預(yù)防導(dǎo)致反復(fù)出血，特別是嚴(yán)重的鼻腔后端出血，過去鼻腔后端出血較為傳統(tǒng)的治療方法為利用無菌凡士林紗條填塞鼻腔止血，這種方法不僅在治療過程中會使患者異常痛苦，而且還容易損傷鼻腔粘膜，造成患者反復(fù)出血，導(dǎo)致患者鼻腔感染甚至一些并發(fā)癥的發(fā)生[2]。當(dāng)前隨著鼻竇內(nèi)窺鏡以及雙極電凝治療技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用，利用鼻竇內(nèi)窺鏡照明效果好、放大圖像清晰的特點(diǎn)對鼻腔進(jìn)行觀察，可以準(zhǔn)確直觀的探出患者鼻腔出血的準(zhǔn)確位置，并在醫(yī)護(hù)人員的觀察下利用雙極電凝治療技術(shù)對患者進(jìn)行止血[3]。該組實(shí)驗(yàn)選取該院耳鼻喉科2013年5月—2018年4月間收治的因鼻腔后部出血而來該院耳鼻喉科進(jìn)行就診的患者70例，現(xiàn)將不同治療鼻腔后端出血方法的應(yīng)用效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院耳鼻喉科收治的因鼻腔后部出血而來該院耳鼻喉科進(jìn)行就診的患者70例，將其隨機(jī)分組，每組35例患者，其中觀察組男性20例，女性15例，年齡17～72歲，平均年齡（58.32±6.85）歲，病程 15 min～7 d，28 例患者具有原發(fā)性高血壓病史，7例患者具有糖尿病病史；對照組組男性22例，女性13例，年齡19～75歲，平均年齡（59.18±7.33）歲，病程 15 min～7 d，26 例患者具有原發(fā)性高血壓病史，9例患者具有糖尿病病史，所有患者都排除外傷、肝功能異常、咽鼻癌等鼻腔占位病變、血液系統(tǒng)疾病等。所有患者在研究前均已進(jìn)行鼻腔內(nèi)鏡檢查探明出血點(diǎn)位置，其中出血點(diǎn)位置位于下鼻道后穹隆30例（占42.86%），于中鼻道后部25例（占35.71%），嗅裂15例（占21.43%），所有患者出血鼻腔均為單側(cè)，在研究前，血常規(guī)檢查以及凝血功能檢查并未出現(xiàn)明顯異常。該次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并告知患者及其家屬，簽署知情同意書。

1.2 方法

觀察組：①術(shù)前準(zhǔn)備。如觀察組患者在研究開始前已經(jīng)進(jìn)行了初步的填塞止血，則首先將患者的填塞物取出，利用鼻竇內(nèi)窺鏡對患者進(jìn)行鼻腔積血以及鼻腔內(nèi)異物的清理，取1%麻黃堿以及1%丁卡因混合液棉片對鼻腔粘膜進(jìn)行表面局部麻醉；②查找出血點(diǎn)。讓患者處仰臥狀態(tài)，取出用于表面局部麻醉的棉片，利用吸引管協(xié)助進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查，對于正好處于出血期的患者，首先選用直徑較粗的吸引管迅速將鼻腔內(nèi)血液吸除，然后在鼻腔內(nèi)窺鏡的觀察下根據(jù)血流方向一邊吸除血液一邊查找出血點(diǎn)，對于出血間歇期的患者，應(yīng)注意由于出血點(diǎn)的動脈管會因?yàn)榛旌弦旱淖饔枚憩F(xiàn)為凸出隆起或呈栗粒樣，因此在查找出血點(diǎn)的過程是由下往上、由淺入深，用吸引管誘發(fā)出血，最終以此確定出血部位，特別注意的是，若患者中、下鼻甲肥大，將會對中、下鼻道以及嗅裂區(qū)的出血點(diǎn)查找造成困難，在這樣的情況下，應(yīng)采取鼻甲骨折移位的方式擴(kuò)大視野，利于出血點(diǎn)的確定；③止血治療。在確定出血點(diǎn)后，取0.1%的丁卡因和0.1%的腎上腺素組成混合液棉片，置于出血點(diǎn)位并塞緊適當(dāng)按壓止血10～15 min，再用鼻竇內(nèi)窺鏡下雙極電凝灼燒止血方法處理出血點(diǎn)位，首先將雙極電凝頭貼附于患者鼻腔內(nèi)出血點(diǎn)位粘膜，件口腔內(nèi)出血點(diǎn)位粘膜組織熱凝至發(fā)焦[4]。在進(jìn)行電凝治療鼻腔后部出血時，電凝療法的輸出功率應(yīng)選擇恰當(dāng)，一般情況下電凝療法的常規(guī)輸出功率為20～30 W，且電凝時間設(shè)置為1～3 s，整個電凝過程分多段進(jìn)行為宜，電凝時間不應(yīng)設(shè)置過長，否則可能將引發(fā)患者鼻腔內(nèi)深層軟骨膜、骨膜甚至是軟骨及骨質(zhì)的灼傷，尤其若患者恰好是鼻中隔位置的出血，過長時間的電凝可能會導(dǎo)致患者鼻中隔穿孔，對患者造成二次傷害。電凝范圍的選擇主要圍繞在出血點(diǎn)位周圍的3～5 mm，電凝治療直至患者鼻腔內(nèi)出血點(diǎn)位周圍組織粘膜變白停止并撤下雙極電凝，結(jié)束后觀察患者鼻腔內(nèi)出血點(diǎn)位是否繼續(xù)出血，若患者鼻腔內(nèi)出血點(diǎn)位無明顯出血現(xiàn)象，則在患者鼻腔內(nèi)原出血點(diǎn)位表面放置事前準(zhǔn)備好的涂有金霉素軟膏的可吸收明膠海綿，目的是保護(hù)患者鼻腔內(nèi)電凝產(chǎn)生的創(chuàng)面、防止電凝后患者鼻腔黏連，引發(fā)感染。患者在電凝術(shù)后仍需在急診室或者住院部留院觀察48 h以上，囑咐患者盡量避免咳嗽、打噴嚏以及用手或其他物體摳鼻子、進(jìn)入鼻腔等行為，在此期間，要求患者積極配合后續(xù)治療，包括兩周的薄荷滴鼻劑滴鼻，3～5 d的抗生素治療，在留院觀察期間患者未再次發(fā)生鼻腔出血現(xiàn)象，則允許患者辦理出院手續(xù)，順利出院。

對照組：利用無菌凡士林紗條對患者鼻腔進(jìn)行填塞，首先將無菌凡士林紗條短側(cè)的一端放入鼻腔上部，紗條長端與鼻腔底部緊密平貼，形成一條開口向外的的 “口袋”，然后將長端紗條填入紗條在鼻腔內(nèi)的“口袋”，由上而下、由前向后地將整個鼻腔填滿，放入紗條24～48 h后，用鑷子小心取出紗條，利用鼻竇內(nèi)窺鏡觀察鼻腔內(nèi)是否還有出血現(xiàn)象，并使用抗生素進(jìn)行治療，防止傷口感染。

1.3 觀察指標(biāo)

對比觀察觀察組和對照組臨床療效及治愈率、治療疼痛程度以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。臨床療效及治愈率評定標(biāo)準(zhǔn)：患者在出院后6個月內(nèi)鼻腔無出血現(xiàn)象，雙極電凝創(chuàng)口粘膜愈合情況良好。治療有效：鼻竇內(nèi)窺鏡下觀察雙極電凝創(chuàng)面恢復(fù)情況良好，出血量、出血次數(shù)得到有效控制，次數(shù)明顯減少；療效無效：鼻竇內(nèi)窺鏡下觀察雙極電凝創(chuàng)面無明顯變化，出血量、出血次數(shù)無減少甚至有加重現(xiàn)象。總有效率=（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/患者總例數(shù)×100.00%[5]。

治療疼痛程度評定標(biāo)準(zhǔn)：采用數(shù)字疼痛分級法，由患者在10分制標(biāo)尺上根據(jù)自身在治療時的疼痛進(jìn)行自評。0 級為無痛，1～3 級為輕度疼痛，4～6 級為中度疼痛，7～10級為重度疼痛。

并發(fā)癥發(fā)生情況統(tǒng)計范圍：患者出院后2個月內(nèi)，鼻竇炎、咽鼓管功能異常、淚囊炎、鼻腔粘連的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計方法

該組研究涉及到的數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料用t檢驗(yàn)，用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料用 χ2檢驗(yàn)，用（%）示，組間比較，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組臨床療效及治愈率

觀察組的臨床治愈率、臨床治療有效率以及臨床治療總有效率均高于對照組，臨床治療無效率低于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.266 7、4.200 0、5.384 6、5.384 6，P＜0.05）。 見下表 1。

表1 兩組臨床療效及治愈率對比[n（%）]

2.2 對比兩組臨床治療疼痛程度

觀察組的臨床治療疼痛程度 0 級、1～3 級、4～6 級、7～10級以及治療疼痛率均低于對照組，且差異具統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2=29.615 4、4.200 0、11.666 7、6.562 5、21.477 3，P＜0.05 ）。 見表 2。

表2 兩組臨床治療疼痛程度對比[n（%）]

2.3 對比兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生率

對照組的臨床治療后并發(fā)癥的發(fā)生率鼻竇炎5例（14.29%）、咽鼓管功能異常6例 （17.14%）、淚囊炎4例（11.43%）、 鼻腔粘連 7例 （20.00%）、 總并發(fā)癥 22例（62.86%）均高于觀察組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.384 6、6.562 5、4.242 4、7.777 8、32.083 3，P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%）]

3 討論

鼻腔出血是近年來耳鼻喉科的常見急癥，鼻腔出血的成病原因主要包括全身因素及局部因素[6]。目前來說臨床治療鼻腔出血的關(guān)鍵還是在臨床治療時準(zhǔn)確定位出血點(diǎn)位置，同時采取科學(xué)的止血措施有針對性的進(jìn)行止血治療，嚴(yán)重的鼻腔出血若治療不及時或治療方法不當(dāng)?shù)脑挄斐筛黝惒l(fā)癥的發(fā)生。傳統(tǒng)的治療方法包括出血點(diǎn)位局部灼燒、冷凍以及鼻腔填塞等。其中最常見的治療方法就是鼻腔填塞法，傳統(tǒng)的鼻腔填塞法是利用無菌凡士林紗條對患者鼻腔進(jìn)行填塞，達(dá)到治療止血的效果，但是往往鼻腔內(nèi)空間較小，出血位置較為隱蔽，靠一般的觀察儀器難以觀察，若填塞不當(dāng)或者填塞過多，會對鼻腔內(nèi)壁造成壓迫，增加患者的臨床治療疼痛程度，甚至引起并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

經(jīng)鼻竇內(nèi)窺鏡觀察下雙極電凝治療鼻腔后部出血的方法是通過雙極電凝對患者鼻腔內(nèi)出血部位進(jìn)行止血，并利用鼻竇內(nèi)窺鏡觀察效果清晰、視角廣闊、可直視并放大的觀察特點(diǎn)，配合吸引管迅速將鼻腔內(nèi)血液吸除，然后在鼻腔內(nèi)窺鏡的觀察下根據(jù)血流方向一邊吸除血液一邊查找出血點(diǎn)，并進(jìn)行快速有效的止血操作。

據(jù)其他文獻(xiàn)報道：鼻腔填塞尤其是后部鼻腔填塞并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)68.8%，極易引發(fā)中耳炎、急性鼻竇炎、鼻部損傷、低氧血癥、中毒性休克等癥狀，對患者危害較大[8]；鼻內(nèi)窺鏡下雙極電凝止血治療鼻出血患者的出血量少于常規(guī)治療組，平均止血、鼻腔粘膜恢復(fù)以及鼻腔通氣恢復(fù)時間均明顯短于常規(guī)治療組，鼻內(nèi)窺鏡下雙極電凝止血治療鼻出血治療有效率、再出血率、并發(fā)癥發(fā)生率分別優(yōu)于常規(guī)治療組，表明鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血術(shù)有助于提高止血效果，縮短患者的出血時間，降低再出血及并發(fā)癥的發(fā)生率[9-11]。結(jié)合該研究研究結(jié)果顯示：鼻竇內(nèi)窺鏡下雙極電凝治療鼻腔后部出血的治愈率（94.29%）及總有效率（100.00%）均顯著高于常規(guī)無菌凡士林紗條填塞鼻腔止血治療的治愈率（62.86%）及總有效率（85.71%），鼻竇內(nèi)窺鏡下雙極電凝治療鼻腔后部出血時患者的疼痛程度（5.71%）顯著低于常規(guī)無菌凡士林紗條填塞鼻腔止血治療的疼痛程度（68.57%），而常規(guī)無菌凡士林紗條填塞鼻腔止血治療帶來的鼻竇炎、咽鼓管功能異常、淚囊炎等并發(fā)癥發(fā)生率（62.86%）大大超過了鼻竇內(nèi)窺鏡下雙極電凝治療鼻腔后部出血的治療方法。但是鼻內(nèi)窺鏡下雙極電凝止血治療鼻出血方法并不是任何癥狀都能適用的，必須要在確定好患者出血點(diǎn)后才能進(jìn)行，對于部分無法確定出血點(diǎn)或出血過多掩蓋了出血點(diǎn)的患者，傳統(tǒng)的填塞方法仍然有效[12]。

綜上所述，鼻竇內(nèi)窺鏡觀察下雙極電凝治療鼻腔后部出血的方法與傳統(tǒng)的填塞法相比，具有止血成功率高、患者疼痛程度肖及并發(fā)癥發(fā)生率較小的特點(diǎn)，該方案值得臨床推廣。