預見性護理干預預防B超引導深靜脈置管術中并發癥的效果觀察▲

李 萍 袁斌毅 黃玉紅 吳志堅

(廣西醫科大學附屬腫瘤醫院，南寧市 530021)

深靜脈置管術是指經皮頸內靜脈或鎖骨下靜脈穿刺入上腔靜脈的操作，或經皮穿刺入股靜脈，是危重、大型手術及慢性消耗性疾病患者進行中心靜脈壓(CVP)測量、輸液、輸血、血液透析、化療和實施完全胃腸外營養最有效的途徑之一[1]。而預見性護理是以提高深靜脈置管效果為目的的全程優質服務，預料置管過程中及結束后可能出現的潛在問題，作出準確的護理判斷，可以減少并發癥的發生，使患者獲得最佳的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院置管室2016年1月至2018年1月行深靜脈置管的180例患者，按照隨機分組的原則分觀察組和對照組，各90例。觀察組男52例，女38例，年齡31～68(43.7±10.4)歲；文化程度：小學10例，初中20例，高中26例，中專及以上34例；行頸內靜脈置管72例，股靜脈置管18例。對照組男49例，女41例，年齡25～74(45.1±7.2)歲；文化程度：小學12例，初中22例，高中24例，中專及以上32例；行頸內靜脈置管76例，股靜脈置管14例。患者均經病理檢查確診為惡性腫瘤，均簽署置管知情同意書。兩組患者的性別、年齡等一般情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 置管材料及方法 置管材料選擇深圳益心達公司生產的16G單腔中心靜脈導管，穿刺過程按規程進行，嚴格執行無菌技術操作規范，由經驗豐富的臨床醫生進行穿刺。因鎖骨阻礙了超聲視野，兩組患者均選擇頸內靜脈或股靜脈穿刺[2]，穿刺前按要求擺好體位。頸外靜脈穿刺：患者去枕平臥，肩下放一小枕，使頭盡量后仰偏向一側。股靜脈穿刺：患者取仰臥位，臀部墊高，下肢輕度外展外旋，關節稍彎曲，穿刺點周圍局部麻醉后進針，超聲引導下，確定最佳穿刺部位及進針角度，針尖刺破靜脈前壁見血后置入導絲導管，最后經超聲確認導管位置正確后，將導管縫合在患者的皮膚處，并用無菌敷貼把外露顯現部分妥善處理好，防止導管意外脫落。

1.3 護理方法 對照組給予常規護理，觀察組在常規護理基礎上給予預見性護理。

1.4 觀察指標 統計兩組患者在深靜脈置管過程中及置管結束后的并發癥發生情況，比較兩組置管成功率、并發癥發生率。

1.5 統計學方法 采用 SPSS 19.0統計學軟件對數據資料進行處理，計數資料用百分率(%)表示，組間比較行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

由于操作者技術熟練，又有實時B超引導，各項護理措施到位，兩組患者在置管室未發生氣胸、血胸、導絲滯留體內、導管斷裂、猝死等嚴重并發癥。觀察組一次穿刺成功86例，二次穿刺成功4例，穿刺成功率100%；對照組一次穿刺成功78例，二次穿刺成功3例，10例穿刺失敗，穿刺成功率90%，觀察組置管成功率明顯優于對照組(χ2=7.485，P=0.006)。觀察組并發癥發生率為13.33%(12/90)，明顯低于對照組的32.22%(29/90)，兩組比較，差異有統計學意義(χ2=9.138，P=0.003)。見表1。

表1 兩組患者深靜脈置管并發癥情況 [n(%)]

3 討 論

3.1 置管前的預見性護理 置管前向患者介紹深靜脈置管的優點、操作過程和注意事項，消除患者恐懼心理，以積極的心態配合治療。具體如下：①接到患者置管預約單后，要查看患者的置管同意書，是否有患者和醫生簽名，了解置管部位，安排好置管時間，急診、手術患者優先安排；②查看電腦醫囑，了解患者病情及凝血功能和血黏稠度情況，防止置管后穿刺點滲血不止或導管阻塞；③患有感染性疾病的患者在置管申請單上要注明感染情況和感染菌種，合理安排置管時間并按標準預防，采取相應防護措施，置管后用品嚴格終末消毒；④置管患者術前在病房做好術野備皮工作，以免引起感染或更換透明貼時因粘住毛發引起疼痛；⑤危重患者備好搶救藥物和設備。

3.2 操作過程的預見性護理 操作過程中常見的并發癥有：誤入動脈、局部血腫、導管異位引起異位輸液、導絲滯留以及損傷周圍臟器引起氣胸、血胸、猝死等。

3.2.1 誤入動脈 頸內靜脈與股靜脈穿刺時誤穿動脈較多，可能與此兩處動脈與靜脈距離較近穿刺技術不熟練有關。預防措施：加強操作技術培訓，實時B超引導置管，如穿刺過程誤入動脈，應快速拔出穿刺針，用紗布按壓穿刺點5～10 min后再另行穿刺。

3.2.2 局部血腫 因反復穿刺損傷血管，誤入動脈后沒有充分壓迫止血；另外頸內靜脈置管導致患者不舒適感增加，尤其體型肥胖者，頸部活動增加，穿刺點出血引起局部血腫[3]。預防措施：如發生局部血腫，囑患者頭頸部不要過度活動；如有出血應及時更換敷料，并用砂袋局部壓迫止血，必要時可進行局部縫扎，并與病房責任護士交班，囑病房各班護士注意觀察病情。

3.2.3 異位輸液 與操作者技術不熟練致導管固定不牢、縫線脫落至導管異位而發生。預防措施：操作者應熟練掌握解剖位置及置管技術，置管結束時超聲確認導管位置，輸液前后和日常導管維護時需抽回血，如無回血要查找原因，否則不能進行靜脈輸液。

3.2.4 導絲滯留 導絲滯留體內可導致血管和心臟撕裂、血栓形成和其他器官損傷[4]。發生原因為操作技術不熟練、責任心不強或穿刺包設計不合理。預防措施：操作結束時詳細清點穿刺包內器械，至少包括導絲、擴張導管和穿刺針。

3.2.5 臟器損傷 損傷周圍臟器可引起氣胸、血胸或呼吸、心跳驟停，這與操作中過重壓迫頸動脈竇有關，置管時損傷重要臟器及血管也可導致猝死[5]。預防措施：置管過程中要密切觀察患者的全身情況，如患者出現呼吸困難、紫紺、心律失常、呼吸、心跳驟停等癥狀時，要配合醫生采取相應的急救措施。

3.3 置管結束后的預見性護理 與深靜脈置管后有關的并發癥有感染、血栓、導管堵塞、導管脫出及斷裂等。

3.3.1 預防感染 導管相關性感染的主要因素是局部穿刺點及深靜脈導管的污染，細菌主要來自皮膚、導管接頭、肝素帽等。嚴格無菌操作及規范地進行導管的日常維護尤為重要，發現穿刺點有紅腫、滲液要及時更換污染的敷料，肝素帽有血跡時立即更換，有發熱、寒戰等異常現象，應報告醫師給予及時對癥處理。

3.3.2 預防血栓及導管堵塞 由于腫瘤患者的血液存在高凝現象，所以容易發生靜脈血栓及導管堵塞情況[6]。因此患者輸液前后及進行導管維護時用10 mL以上注射器抽回血，輸入刺激性藥物后用100～250 mL生理鹽水沖管，輸液結束用0～50 U/mL肝素鈉鹽水5～10 mL正壓封管；責任護士每天密切觀察穿刺部位皮膚情況，發現腫脹、發熱等異常情況及時報告醫生并做血管B超檢查。如有血栓形成要行溶栓治療后才能拔出導管，還要預防拔管時血栓脫落栓塞重要器官。

預見性護理是護理人員根據患者的詳細情況有預見性地選取防范措施及應對方法來降低患者治療后并發癥的發生率，可進一步提高護理質量和安全性[7]。本研究給予深靜脈置管患者預見性護理，通過給予置管前心理干預及風險評估，置管過程中及置管后并發癥的預見性護理干預措施，置管成功率明顯高于對照組，并發癥發生率明顯低于對照組，提高了護理質量，保證了醫療安全，值得臨床推廣應用。