低溫等離子射頻消融在鼻內(nèi)鏡下切除鼻咽癌殘留病灶或復(fù)發(fā)灶中的應(yīng)用和護(hù)理配合▲

何英梅

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院中心手術(shù)室，南寧市 530021)

鼻咽癌是我國尤其是南方地區(qū)常見的惡性腫瘤，各年齡段均可發(fā)病。由于對放療敏感，故為初治鼻咽癌的主要治療方法，然而放療治療后仍有約10%患者出現(xiàn)腫瘤殘留或復(fù)發(fā)[1]。殘留或復(fù)發(fā)病灶往往由于局部血供差對放療不敏感，且二次放療往往會導(dǎo)致患者生活質(zhì)量顯著低下，因此探尋另一種行之有效的治療手段成為原發(fā)灶殘留或復(fù)發(fā)鼻咽癌治療的研究熱點。既往的研究表明，傳統(tǒng)的開放手術(shù)對復(fù)發(fā)鼻咽癌的療效優(yōu)于放療[2]。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步和推廣，目前已有研究證實鼻內(nèi)鏡手術(shù)對復(fù)發(fā)鼻咽癌的治療取得良好的療效[3]。近年來我院將低溫等離子射頻技術(shù)應(yīng)用于鼻內(nèi)鏡鼻咽癌殘留病灶或復(fù)發(fā)病灶切除，取得了滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2014年1月至2018年4月收治的59例放療后殘留灶或復(fù)發(fā)鼻咽癌患者作為研究對象，術(shù)者均為同一熟練掌握內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)及經(jīng)驗豐富的醫(yī)生。其中男性45例，女性14例，年齡為30～68歲，中位年齡為49歲，平均年齡為(50.39±9.22)歲。59例患者術(shù)前均經(jīng)過充分溝通并簽署知情同意書。根據(jù)內(nèi)鏡下不同切除方法將患者分為等離子組(33例)與對照組(26例)。兩組患者性別、年齡和rT分期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 術(shù)前心理護(hù)理 在患者接受手術(shù)的前一天，手術(shù)室護(hù)士或當(dāng)臺的巡回護(hù)士到病房訪視，以溫和的語氣向患者講解手術(shù)相關(guān)操作流程、手術(shù)室環(huán)境等情況，向患者講述既往成功的病例，消除其不安和恐懼感，盡可能讓患者保持良好的心態(tài)接受手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)體位的準(zhǔn)備 取仰臥位，于頭部墊硅膠頭圈，使頭部抬高40°，給予雙眼貼眼膜保護(hù)，約束好患者，冬季必要時使用電熱毯或暖風(fēng)機(jī)保暖。

1.2.3 術(shù)中配合 巡回護(hù)士配合：患者進(jìn)入手術(shù)室后，巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)生再次核對患者信息，確認(rèn)無誤后方可實施麻醉，麻醉方式為氣管插管全身麻醉。建立良好的靜脈通道，以保證能快速輸液輸血。在使用等離子刀前，巡回護(hù)士需將流量控制閥裝到靜脈輸液架上，袋裝沖洗液(4℃冷生理鹽水3 000 L)懸掛高度距地面約2 m。使用前，仔細(xì)檢查流量控制纜線連接器，確保其完全干燥，全部連接完成后，將控制閥調(diào)節(jié)至“Auto”檔。在手術(shù)操作過程中，力求液體在刀頭前端形成的等離子體達(dá)到與切割止血同步。器械護(hù)士配合：器械護(hù)士提前半小時刷手，整理好器械臺，準(zhǔn)備好術(shù)中所需物品，如等離子刀頭、腎上腺鼻棉片、電鉆、吸引器等；在手術(shù)過程中，定期使用50 mL注射器抽吸生理鹽水，沿抽吸管路脈沖式注射清潔等離子刀頭；最后以無菌紗布擦拭刀頭殘留污垢，保持其良好的切割和電凝功能。禁止使用銳器對等離子刀頭進(jìn)行清潔，以免損壞刀頭電極片的完整性，且銳器清理刀頭也易使電極片在使用過程中造成脫落，產(chǎn)生安全隱患。手術(shù)臺上器械及儀器連線多，要求器械護(hù)士需熟練操作。

1.2.4 術(shù)后護(hù)理 手術(shù)結(jié)束時洗手護(hù)士與巡回護(hù)士需共同清點長紗條、鼻棉片、方紗等物品，確認(rèn)無誤后方能在手術(shù)野上噴敷止血材料及放置填塞物，安全撤走低溫等離子系統(tǒng)、鼻內(nèi)鏡手術(shù)系統(tǒng)、電鉆等。手術(shù)器械初步處理后移交供應(yīng)室進(jìn)行清潔、消毒和滅菌。一次性等離子刀頭屬于高值耗材須由專人保管，若包裝破損則嚴(yán)禁使用，用后按醫(yī)療垃圾進(jìn)行銷毀處理，禁止二次消毒使用。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后第1天疼痛評分。疼痛評分采用數(shù)字分級法(NRS)：將疼痛程度用數(shù)字表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。按照疼痛對應(yīng)的數(shù)字將疼痛程度分為輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，兩組間計量資料比較采用t檢驗，組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況比較 等離子組手術(shù)時間少于對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較

2.2 術(shù)后疼痛比較 等離子組患者術(shù)后第1天輕度疼痛7例、中度12例、重度14例；對照組患者術(shù)后第1天輕度疼痛3例、中度4例、重度19例。等離子組疼痛程度輕于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(u=5.544，P=0.019)。

3 討 論

傳統(tǒng)的單雙極電刀手術(shù)器械使用中，因電流流經(jīng)組織產(chǎn)生的溫度較高，對局部組織尤其對周圍重要的神經(jīng)、血管損傷較大。由于正常的上皮組織和神經(jīng)纖維受損，導(dǎo)致術(shù)后切口愈合慢、創(chuàng)口疼痛劇烈。此外，電凝產(chǎn)生的焦痂容易脫落，導(dǎo)致術(shù)后出血，危害患者生命安全。同時，單雙極電灼會導(dǎo)致局部組織碳化并產(chǎn)生大量煙霧，這些煙霧中含有致癌的刺激性化學(xué)物質(zhì)和含有病毒顆粒等生物性顆粒，嚴(yán)重威脅醫(yī)護(hù)人員的身體健康[4-5]。因此，目前的研究趨向于采用對患者和醫(yī)護(hù)人員均有利的手術(shù)切割技術(shù)。低溫等離子射頻是近幾年新興的一項技術(shù)，因其具有切割、電凝、止血、沖洗、吸引等諸多功能，逐漸被應(yīng)用于外科手術(shù)中，其通過導(dǎo)電介質(zhì)(鹽)在電極周圍形成等離子體區(qū)，在低溫(40℃～70℃)下以高度離子化的粒子粉碎靶組織的有機(jī)分子鏈，從而將組織分解、氣化和凝固，進(jìn)而產(chǎn)生切割、消融、皺縮及止血的效果。

低溫等離子射頻技術(shù)應(yīng)用于內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底外科手術(shù)，視野清晰、出血少、易操作、術(shù)后并發(fā)癥少[6]。然而，在本研究中等離子組的術(shù)中出血量相比于常規(guī)電刀無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。由于入組樣本量有限，低溫等離子射頻技術(shù)能否減少內(nèi)鏡下鼻咽癌殘留或復(fù)發(fā)病灶切除的術(shù)中出血問題，尚需要進(jìn)一步研究。本研究結(jié)果顯示，等離子組手術(shù)時間明顯減少，這一方面可減少麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，另外一方面可以提高手術(shù)患者的周轉(zhuǎn)率，亦可為醫(yī)保節(jié)約部分開支。此外，我們的研究發(fā)現(xiàn)，等離子組患者術(shù)后疼痛明顯低于對照組，分析這可能與下列因素有關(guān)：①等離子組局部工作溫度低，對神經(jīng)的損傷輕微；②等離子組切除腫瘤時伴有液體作用于局部，可進(jìn)一步降低正常組織的溫度；③等離子可能未對正常細(xì)胞產(chǎn)生致死作用。此外，我們還發(fā)現(xiàn)，等離子組的術(shù)中出血量多于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。我們認(rèn)為，這與等離子組的rT4期患者多、手術(shù)難度大有關(guān)。有報道認(rèn)為[7]，常規(guī)電刀對出血的止血效果更佳，而等離子技術(shù)止血不如常規(guī)電刀。因此，常規(guī)電刀配合低溫等離子刀切除原發(fā)灶，能更好地減少出血量。另一方面，開發(fā)一種更高效能的低溫等離子射頻技術(shù)可能有助于其在內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底外科取得更廣闊的應(yīng)用前景。

綜上所述，鼻咽癌原發(fā)灶殘留或復(fù)發(fā)患者應(yīng)用低溫等離子射頻技術(shù)干預(yù)以及手術(shù)配合護(hù)理的臨床效果確切，值得推廣應(yīng)用。