單發肺小結節病變的診治及療效分析

王洪波 曹永軍 余利軍

(內蒙古自治區烏海市人民醫院胸外科，烏海市 016000)

肺小結節病變的手術治療是現代肺外科臨床工作的重點和研究熱點[1]。隨著高分辨率螺旋CT廣泛應用于肺部腫瘤的早期篩查，肺小結節病變的檢出率明顯提高。通常認為直徑<3 cm的類球狀病灶，影像學具有純磨玻璃病變、混雜磨玻璃病變、實性病變等形態，病理表現為不典型增生、原位癌、微浸潤癌、早期浸潤癌類型等，均可稱為肺小結節。胸腔鏡作為現代胸外科微創治療的代表技術，對肺小結節的診斷和治療均起到重要作用。本研究選取單中心68例單發肺小結節患者，分別采用胸腔鏡手術和開胸手術切除進行治療?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對象為2015年至2017年本院胸外科收治的單發肺小結節患者96例，根據“中國原發性肺癌診療規范(2015年版)”[2]制訂納入及排除標準。納入標準：①高分辨率螺旋CT胸部影像結果診斷為單發肺小結節；②無全身淺表淋巴結轉移及遠處轉移；③無胸部繼發腫瘤病史；④術中行快速冰凍病理檢查明確病變性質；⑤患者心肺等重要臟器功能正常，可耐受腫瘤切除或根治手術。排除標準：①病變直徑>3 cm或有明確病理診斷為肺癌Ⅲ、Ⅳ期者；②胸部繼發病變或多結節病變者。根據納入、排除標準最終共有68例入選本研究，并根據手術方式不同分為胸腔鏡組和開胸組。其中胸腔鏡組36例，男20例，女16例，年齡45～82(59.2±4.4)歲；肺中央型結節13例，肺周圍結節23例。開胸組32例，男19例，女13例，年齡51～78(61.2±4.5)歲；中央型結節9例，肺周圍結節23例。兩組患者性別、年齡、結節大小及位置比較，差異無統計學意義 (P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 單發肺小結節病患者入院后進入臨床路徑管理，即兩組的圍術期處置相同，術前檢查、術前準備、術中監護、術后護理一致。胸腔鏡組行雙腔氣管插管，采取靜脈復合麻醉，胸腔鏡觀察孔位于患側腋中線第 7肋間；操作孔位于患側腋前線第4肋間和肩胛下線第9肋間。對于肺周圍型病變術前未明確病理診斷的患者，通過術前定位標志或直接觸摸確定病變部位，術中楔形切除(用內鏡切割縫合器距離病變2 cm以上)，病變組織迅速行冰凍病理檢驗，根據報告結果制定下一步方案。術前已經高度懷疑或明確惡性腫瘤者，行肺葉切除術及縱隔淋巴結清除術。開胸組患者采用傳統開胸手術，行胸壁小切口(10 cm左右)或標準后外側切口(25 cm左右)；麻醉、插管、體位與胸腔鏡組一致，肺部病變處理原則也與胸腔鏡組一致。

1.3 術后處置 術后麻醉清醒后拔除氣管插管，返回病房監護室。常規給予重癥監護，對癥支持治療，吸氧和霧化吸入。術日至術后第2天使用抗生素，全組患者均不使用止血藥物。每日更換胸腔引流瓶鹽水，記錄每日引流量。術后第2天行床旁X線胸片檢查，觀察術側余肺膨脹和引流情況。根據患者恢復情況，停重癥監護，鼓勵下床活動和拔除胸腔引流管，拔管后1～2 d可出院，定期門診隨診復查。

1.4 觀察指標 對兩組患者手術時間、術中出血量、術后首次下床時間、胸腔引流時間進行統計；統計發生肺不張、肺實變、肺部感染、積液包裹等并發癥，計算并發癥發生率。記錄患者疼痛情況，疼痛評分采取數字評定量表法(NRS)。兩組患者于術后第1天行疼痛評估，用0～10代表不同程度的疼痛，其中以7～9為重度疼痛。重度疼痛率=重度疼痛例數/總例數×100%。

1.5 統計學分析 采用SPSS 14.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料以均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術指標比較 胸腔鏡組手術時間、術中出血量、術后首次下床時間、胸腔引流時間均少于開胸組，兩組比較，差異有統計學意義 (P<0.05)。見表 1。

表1 兩組患者手術指標比較 (x±s)

2.2 術后并發癥比較 胸腔鏡組發生肺部感染1例，包裹性胸腔積液1例，不良反應發生率為5.56%(2/36)，經抗感染及胸穿抽液對癥處理后治愈。開胸組發生肺部感染2例，包裹性胸腔積液3例，肺實變并不張2例，胸腔內遲發型出血2例，并發癥發生率為28.13%(9/32)，行抗感染、胸穿抽液或閉式引流、支氣管鏡吸痰對癥處理后治愈。胸腔鏡組并發癥發生率明顯低于開胸組(χ2=6.364，P=0.012)。

2.3 術后疼痛情況比較 胸腔鏡組重度疼痛2例，占5.56%，開胸組重度疼痛21例，占65.63%。胸腔鏡組重度疼痛率明顯低于開胸組(χ2=27.310，P<0.001)。

3 討 論

肺癌的發病率和死亡率均居惡性腫瘤的首位，其總體5年生存率僅15%左右。因預后較差，是公認的嚴重威脅人類健康的疾病之一[3]。已有研究指出肺癌治療的預后與腫瘤診斷發現的早晚相關，如果能夠早期診斷治療，其術后5年生存率可達80%以上。隨著人們對自身健康意識的提升、體檢和普查的重視及高分辨率螺旋CT的普及應用，肺孤立性小結節病變越來越多地被發現。據統計，孤立性肺小結節中早期肺癌可占到33%～60%。以往經驗對孤立性小結節的治療存在著一定的爭議，因為其中有一些為良性病變，因此有學者認為暫時難以明確診斷者可以密切觀察隨訪。隨診過程中如果病變發生惡變表現，再行手術治療。但目前專家共識明確小結節病變應及早明確診斷。一旦發現有肺部結節，即使良性病變的可能性大,也要盡早手術治療[3]。

胸腔鏡手術是現代胸外科最具代表性的先進技術，能夠明顯減少傳統開胸對胸壁的損傷，且不離斷肌肉，對肋間神經刺激輕微，可有效防止術后胸壁皮膚感覺障礙。同時，胸腔鏡具有局部顯微放大功能，尤其在處理血管、神經時體現。30°鏡頭在胸腔內觀察無死角，利于更好地探察胸頂部病變和高位縱隔淋巴結，在根治性清掃手術上獨具優勢。隨著手術技術的提高和先進手術器械的更新，胸腔鏡手術適應證不斷擴大，已逐漸應用于胸外科各個范疇和領域。在肺小結節的診療中，胸腔鏡手術優勢明顯，公認為肺小結節病變手術首選的術式[4]。本組病例中在手術時間、術中出血量、術后首次下床時間、胸腔引流時間均少于開胸組，術后并發癥發生率及重度疼痛率均低于開胸組(P<0.05)。提示臨床應用胸腔鏡手術治療肺小結節可縮短手術用時，且損傷小、患者痛苦小、安全性高、患者下床早，利于康復，對比較傳統開胸手術優勢明顯[5]。

但胸腔鏡因其二維的視野和缺少觸覺反饋的局限性，對于較小或胸膜下較深的肺小結節病變術中準確快速的定位上具有一定困難。肺小結節病變的定位技術是胸腔鏡微創手術的重要環節，也是保障胸腔鏡手術順利完成的關鍵[6]。筆者認為，對直徑<1 cm的小結節病變，特別是純磨玻璃病變，質地接近正常肺組織，或胸膜下深部病灶，考慮術中探察或術中捫及困難者，術前1 h可在CT引導下行穿刺病灶定位。筆者常用cook彈簧圈和注射生物蛋白膠的方法，均能較好地解決病灶定位的問題。對較大或實性、表淺的病灶，可以采取術中定位的方式。術中要做到雙腔管位置精確，實施單肺完全萎縮，可以充分觀察肺表面有無局部隆起和凹陷，或胸膜皺縮，使用卵圓鉗劃過有頓挫感或硬節感。若仍難以確定，可以牽拉病灶附近組織至操作孔，通過手指觸摸來準確定位。應用上述方法，筆者在胸腔鏡組的所有患者均能夠準確快速定位。

胸腔鏡手術應建立在熟悉的胸腔解剖和熟練技術操作上。手術中仔細分離胸腔內粘連，耐心輕柔地游離處理肺血管，切忌莽撞沖動，導致難以處理的出血，或造成中轉開胸或危及患者生命安全的后果，加大患者的風險，違反了微創的初愿和原則[7]。

綜上所述，胸腔鏡手術已經成為肺小結節病變的首選手術方式，在早期肺部腫瘤的治療上具有重要地位，效果確切，安全可行，值得臨床推廣。