內鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌的臨床研究

吳大海

(廣西南寧市第一人民醫院，南寧市 530022)

早期胃癌是指在黏膜或黏膜下層發生的癌變，且不論病灶大小或淋巴結是否發生轉移[1]。目前，臨床治療早期胃癌仍以手術為主。隨著內鏡技術的逐步完善，內鏡手術能完全切除早期胃癌，且手術具有微創、并發癥少、恢復快等優勢，被廣泛用于早期胃癌的治療[2]。內鏡黏膜下切除術(endoscopic mucosal resection，EMR)、內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)均是治療早期胃癌的內鏡微創術，其中ESD是基于EMR發展而來的，操作難度大，且臨床開展的研究較少。為此，我院以2016年1月至2017年1月收治的108例早期胃癌患者為研究對象，旨在探究ESD手術的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在我院診治的108例早期胃癌患者為研究對象，其中接受EMR的54例為對照組，接受ESD的54例為觀察組。納入標準：經病理檢查確診為早期胃癌，病變起源層次經超聲胃鏡確定；CT檢查未見淋巴結、腹腔臟器轉移；腫瘤長徑≤30 mm；黏膜浸潤的深度、范圍確保安全切緣足夠；均符合EMR、ESD手術指征；自愿參與研究，簽署同意書。排除標準：凝血障礙；存在手術禁忌證；嚴重器質性疾病等患者。觀察組男30例，女24例，年齡31～74(52.14±5.26)歲；分化型22例，未分化型32例。對照組男28例，女26例，年齡30～72(51.34±5.14)歲；分化型25例，未分化型29例。兩組一般資料比較，差異均無統計意義(P>0.05)，具有可比性。本研究取得院內倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組術前均做常規檢查，術前8 h禁止飲食。

1.2.1 對照組 行EMR手術治療：甘油果糖注入病灶周圍黏膜下方，促使病灶呈抬起狀態；內鏡前端套透明帽，帽內裝入高頻圈套器；病變黏膜經負壓吸引至透明帽中，經圈套器切割；若病灶較大，無法一次性切除，可分次切割；將止血藥物噴灑在出血處，并給予熱活檢鉗行電凝處理，必要時使用鈦夾；術后給予補液、止血、抗感染、質子泵抑制劑處理；存在出血、穿孔給予鈦夾處理的患者需延長禁食時間。

1.2.2 觀察組 行ESD手術治療：術前超聲內鏡探查病灶的形狀、大小、浸潤程度；確認病變位置后，在正常黏膜與病灶相交處予窄帶成像技術(NBI)放大或靛胭脂染色，并距離病灶0.3～0.5 cm處行電凝標記；多處黏膜下注入混合液(亞甲藍+甘油果糖)，每處2.0 mL，反復注入至病灶隆起；若未見隆起，考慮黏膜下層入侵，需轉開腹術；在標記點0.5 cm處使用Hook刀圍繞病灶將黏膜切除至黏膜下層，并沿黏膜下層逐漸剝離病灶，直至徹底剝離；混合液在剝離時反復注入，在剝離中，使用電熱止血鉗、Dual刀凝血止血血管，徹底剝離黏膜后，予電熱止血鉗凝固顯露血管，創面予以金屬夾縫合；中性甲醛固定切下的病變組織，送病理檢查，觀察病變有無侵襲邊緣、基底，若無則治愈性切除；術后行補液、止血、抗感染等基礎處理；出血、穿孔給予鈦夾處理的患者需延長禁食時間。

1.3 觀察指標 觀察兩組組織學療效、手術情況(手術時間、術中出血量、病灶切除面積、疼痛程度、住院時間)及并發癥、復發情況。組織學療效評價：完整切除即一次性剝離并切除全部腫瘤組織；治愈性切除即切緣、基底部位均未浸潤癌細胞[3]。利用視覺模擬評分法(VAS)評估疼痛程度，分值0～10分，分數越高，疼痛越重[4]。

1.4 統計學分析 采用SPSS 21.0統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料用均數±標準差(x±s)表示，組間比較用t檢驗；計數資料用百分率(%)表示，組間比較用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 組織學療效 觀察組完整切除率、治愈性切除率均高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的組織學療效比較 [n(%)]

2.2 手術情況 觀察組手術時間長于對照組，術中出血量、住院時間少于對照組，病灶切除面積大于對照組，VAS評分低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的手術情況比較 (x±s)

2.3 并發癥及復發情況 觀察組術后并發癥發生率為5.56%，明顯低于照組的18.52%(P<0.05)。見表3。術后隨訪1年，觀察組復發率為9.26%(5/54)，明顯低于對照組的31.48%(17/54)(χ2=8.220，P=0.004)。

表3 兩組患者術后并發癥情況比較 [n(%)]

3 討 論

近年來，隨著內鏡技術在早期胃癌篩查中的應用價值越來越高，明顯提高了早期胃癌的檢出率，且在早期胃癌治療上，相比于其他外科術式存在諸多優勢，故而在消化道疾病治療中得到廣泛應用及推廣。最早的內鏡治療以EMR為主，在早期胃癌治療中應用廣泛，就病情輕微或癌前病變患者而言，該術式的療效優于根治術，且手術創傷小。但是EMR也存在較大局限性，只能切除直徑在23 mm以下的病灶，且要求患者無淋巴轉移，術后復發風險較高。

ESD是基于EMR發展而來的，在內鏡指引下使用特殊器械從黏膜下層將腫瘤病灶精確地剝除，并能切除范圍更廣的整塊病變，同時行病理學檢查，從而保證組織學完整切除[5-6]。本研究中，觀察組完整切除率為92.59%，治愈性切除率為77.78%，均高于對照組的50.00%、40.74%(P<0.05)，這與吳學隊等[7]研究結果相似，提示ESD能有效清除早期胃癌病變組織。完整切除、治愈性切除是評價ESD手術的兩個重要指標，因為只有完整地切除病灶，才可實現組織學上的真正根治，以此減小復發概率[8]。本研究結果顯示，觀察組術后1年復發率為9.26%，比對照組的31.48%更低(P<0.05)，進一步說明ESD的療效顯著，能降低癌復發風險。這主要是ESD能一次性將病灶大范圍切除，最大限度地阻止淋巴結轉移，避免局部腫瘤殘留，降低術后復發的概率[9]。通常來說，手術時間越長，術中風險越高，本研究顯示觀察組手術時間比對照組更長，這是因為ESD操作的復雜程度高于EMR，且大部分接受ESD的患者是EMR無法展開手術治療的患者，病灶直徑較大或病灶瘢痕等，同時考慮也可能與手術醫生操作不熟練有關[10]。但本研究中觀察組術中出血量比對照組少，病灶切除面積比對照組大，且疼痛程度比對照組輕(P<0.05)，提示ESD安全性更高，創傷更小，且清除病灶的效果優于EMR。ESD術后常見并發癥以出血、穿孔為主。本研究中，觀察組未發生出血，而穿孔僅1例，均比對照組少，考慮為在ESD手術剝離操作中，通過電刀直接灼燒黏膜下出血的小血管進行止血，并采用平口止血鉗直接凝固出血較大的血管進行止血，加上對于術后殘留出血點、裸露血管及時處理，同時使用止血藥物、質子泵抑制劑，達到了很好的止血效果[11-12]。另外，通過鈦夾封閉，術后做好禁食、胃腸減壓等處理，能有效避免穿孔發生。

綜上所述，ESD治療早期胃癌的效果顯著，能有效清除病變組織，提高治愈性切除率，降低復發率，減少術中出血量，降低并發癥發生率，值得推廣。