腹腔鏡超低位直腸癌經括約肌間切除術治療低位直腸癌的療效觀察

周啟軍

(廣西河池市第一人民醫院普通外科，河池市 546300)

直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結腸交界處之間的癌癥，是常見的消化道惡性腫瘤之一。低位直腸癌是指腫瘤下緣距離肛緣為3～8 cm的直腸癌[1]，早期多無癥狀，中晚期多呈現血便、膿血便、里急后重、便秘、腹瀉等消化道癥狀[2]。當腫瘤侵襲至膀胱、尿道、陰道等周圍組織，會出現各種刺激癥狀，如陰道流出糞液、骶部及會陰部疼痛、下肢水腫等。我國直腸癌的發病年齡多集中在45歲左右，隨著生活環境、飲食習慣的不斷改變，該病呈現年輕化趨勢。目前，直腸癌的治療以外科手術為主，輔以化療、放療等綜合治療[3-4]。由于直腸的生理解剖位置復雜，且低位直腸癌下段接近肛門括約肌，保留肛門及其功能是手術治療需要解決的首要難題之一。本研究采用腹腔鏡超低位直腸癌經括約肌間切除術治療直腸癌，取得良好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2017年12月在我院診治的低位直腸癌患者150例作為研究對象。納入標準：①鏡檢獲得病理診斷并確診為直腸癌，腫瘤下緣距離肛緣為3～8 cm；②局部腫瘤，腫瘤直徑<8 cm，并未發現腫瘤遠處轉移；③年齡35～66歲，入院前未接受其他化療或手術治療者；④無其他系統嚴重疾病。排除標準：①有其他系統腫瘤者，腫瘤有遠處轉移者；②合并有心肝腎等重大功能損傷者；③妊娠或哺乳期婦女。按照隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組75例。其中對照組男42例，女33例，年齡(45.2±8.1)歲；腫瘤分期：Ⅱ期58例，Ⅲ期17例；腫瘤下緣距肛門上緣(4.21±0.38)cm。觀察組男43例，女32例，年齡(45.5±8.4)歲；腫瘤分期：Ⅱ期57例，Ⅲ期18例；腫瘤下緣距肛門上緣(4.19±0.36)cm。兩組性別、年齡、腫瘤分期等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準同意，所有患者及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者均完善術前相關檢查，糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂。

1.2.1 對照組采用開腹超低位直腸癌經括約肌間切除術(open intersphincteric resection of ultra-low rectal cancer，OISR)治療：患者取截石位，采用全身麻醉。手術切口為正中恥骨上3～4 cm。對腸系膜下動脈、靜脈根部進行結扎，清除周圍淋巴脂肪組織，在距離腫瘤上緣10 cm左右離斷乙狀結腸及系膜。分別對Denonvillier筋膜面及Waldeyer 筋膜面游離出整個直腸，確保直腸完整性。助手將肛門向盆腔推送3～4 cm。術者看清盆腔內直腸裂孔，對肛提肌進行施壓，分離內外部括約肌，完成直腸切除。

1.2.2 觀察組采用腹腔鏡超低位直腸癌經括約肌間切除術(laparoscopic intersphincteric resection of ultra-low rectal cancer，LISR)治療：患者取平臥位，采用全身麻醉。氣腹壓力維持在12～14 mmHg。 應用四孔法，分別在臍下緣開10 mm孔并置入腹腔鏡，在臍水平左右兩側的麥氏點分別開5 mm和10 mm孔，在右側臍下與麥氏點間開5 mm孔并置入手術器械。探查腹腔，分別夾閉及離斷腸系膜下靜脈及動脈，清除周圍淋巴脂肪組織。分別對Denonvillier筋膜面及Waldeyer筋膜面游離出整個直腸，確保直腸完整性。進行擴肛，充分暴露肛管。于括約肌間溝處切開肛管黏膜，向上游離至直腸位置后，使用抓鉗將直腸拖出，對腫瘤進行精準切除，對結腸殘段進行縫合，重新建立氣腹，使用0.9%生理鹽水對腹腔進行沖洗，放置引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標 比較兩組手術時間、術中出血量、術后并發癥發生率、術后1個月死亡率、術后1個月肛管靜息壓及肛管收縮壓。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

觀察組手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，術后并發癥發生率低于對照組，術后1個月肛管靜息壓及肛管收縮壓均高于對照組(均P<0.05)；兩組術后1個月死亡率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者觀察指標比較

3 討 論

正常情況下，直腸不含有糞便。腸的蠕動將糞便推入直腸時，刺激了直腸壁內的感受器，沖動經盆神經和腹下神經傳至脊髓腰骶段的初級排便中樞，同時上傳到大腦皮層，引起便意和排便反射。這時，通過盆神經的傳出沖動，使降結腸、乙狀結腸及直腸收縮，肛門內括約肌舒張。與此同時，陰部神經的沖動減少，肛門外括約肌舒張，使糞便排出體外。此外，由于支配腹肌和膈肌的神經興奮，腹肌和膈肌也發生收縮，腹內壓增加，促進糞便排出。正常人的直腸對糞便的壓力刺激具有一定的閾值，當達到此閾值時即可引起便意。排便的任意因素發生改變均可改變肛腸動力學，從中可以看出括約肌在一定程度上也會影響排便過程。

直腸解剖位置特殊，鄰近肛管括約肌。直腸癌是常見的一種消化道惡性腫瘤，且很多直腸癌被發現時已為中晚期[5]，手術治療后仍有較高的復發率。若腫瘤生長位置離肛門邊緣有較長距離，癌變惡性程度低，在行根治性切除術的前提下需盡可能保留肛門及其功能。隨著人們健康意識日益提高，現代腫瘤外科在追求腫瘤根治的同時，器官功能及術后生活質量也逐漸成為臨床和患者共同追求目標。保留直腸癌患者的器官功能尤其是保留肛門及其功能對于提高患者的生活質量顯得尤為重要。

隨著醫學技術的不斷發展，直腸癌的外科治療已經由傳統的開腹手術逐漸發展至腹腔鏡手術，其腫瘤學療效與開腹手術相當[6]，且腹腔鏡手術還具有以下優勢：①腹腔鏡具有放大作用，可確保手術視野的清晰度，準確判斷各組織，同時識別盆腔自主神經，做到及時有效保護，充分保留患者術后排便、排尿功能[7]；②手術操作過程對腫瘤的擠壓較少，從肛門取出腫瘤，在一定程度上避免腫瘤種植在腹壁切口處，提高患者的遠期生存率[8]；③腹腔鏡手術具有切口小、并發癥少、術中出血量少、手術時間短、創傷少、恢復快等優勢，已經成為美國國立綜合癌癥網絡指南推薦的直腸癌治療手段之一[9-10]。

本研究結果顯示，觀察組術后1個月肛管靜息壓及肛管收縮壓均高于對照組(均P<0.05)，說明LISR術治療直腸癌能更好地保留患者的肛門及其功能。本研究結果還顯示，觀察組手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，術后并發癥發生率低于對照組(均P<0.05)，與上述研究結果相一致[7-10]。但本研究中兩組術后1個月死亡率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，其原因可能為研究例數較少、觀察時間較短所致。但必須注意的是，低位直腸癌保肛手術必須嚴格掌握其手術適應證，切不可為保肛而犧牲患者的長期生存和預后。

綜上所述，LISR術治療直腸癌療效確切，可減少患者手術時間及術中出血量，降低術后并發癥發生率，并最大限度保留肛門及其功能，提高患者生活質量。