輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療腎大體積結石的效果觀察▲

王 堅 周大慶 江 波 林 俊

(中國人民解放軍303醫院泌尿外科，廣西南寧市 530000)

《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》推薦輸尿管軟鏡治療腎結石的適應證是結石最大直徑小于2 cm，而鑄型結石的治療首選是經皮腎鏡碎石術[1]。但隨著設備的完善，技術水平的提高，部分直徑大于2 cm的結石也可通過輸尿管軟鏡進行治療[2]。我科自2013年6月開展輸尿管軟鏡技術以來，截至2017年5月，已完成輸尿管軟鏡碎石手術1 200余例，手術效果理想。本文將結石最大直徑大于3 cm的患者挑選出來進行分析。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2013年6月至2017年5月腎結石最大直徑大于3 cm患者46例為觀察組，其中男28例，女18例，年齡27～65歲，平均43歲；結石最大徑3～6 cm；完全鑄型結石17例，部分鑄型結石29例；無積水32例，輕度腎積水14例；孤立腎結石9例。另取同一術者在同日或近期所行輸尿管軟鏡碎石手術患者46例為對照組，其中男30例，女16例，年齡22～67歲，平均41歲；結石直徑1～2 cm；無積水20例，輕度積水18例，中度積水8例。全部患者均行血、尿常規檢查、尿培養、肝腎功能等常規術前檢驗，行靜脈腎盂造影，部分患者行CT平掃或三維重建。術前常規抗感染治療2～3 d，對感染急性發作期患者，抗感染治療至癥狀平穩，復查血常規正常，尿常規明顯好轉才予以手術。

1.2 手術方法 觀察組及對照組手術均由同一術者操作。手術全部采用全麻，取膀胱截石位，預先留置雙J管者先拔除雙J管，再行輸尿管鏡檢查，了解輸尿管情況，擴張輸尿管，留置斑馬導絲，沿導絲放置COOK外徑F14、內徑F12的輸尿管鞘，抽出導絲，不放置安全導絲，經輸尿管鞘放入軟鏡，輸液泵灌注，軟鏡進水閥門調節至適當流量，用200 μm光纖進行碎石。鈥激光能量根據結石硬度進行調節，用蠶食法進行碎石，盡量使結石粉末化，手術時間控制在2 h內，如殘留結石較多予留至二次手術。碎石結束后用套石籃套取部分結石進行結石成分分析。根據手術時間及輸尿管鞘放置情況套取全部或部分碎石。術畢留置F5雙J管，術后1個月拔除。

1.3 觀察指標 記錄兩組病例的手術時間、結石清除率以及術后并發癥如發熱、感染性休克、石街形成等相關指標。

1.4 統計學分析 采用SPSS 17.0統計學軟件處理數據，組間計量資料的比較采用t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術時間及并發癥發生率比較 觀察組手術時間明顯長于對照組(P<0.05)。兩組結石清除率、術后發熱率、石街形成率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術時間及并發癥發生率比較

2.2 手術情況 兩組各有一例首次放置輸尿管鞘失敗，予留置雙J管2周后再次手術，輸尿管鞘順利放置，其余患者均一次放鞘成功，部分患者輸尿管較緊，輸尿管鞘只到達輸尿管上段，未放達腎盂輸尿管連接部。觀察組患者一次手術治愈36例，兩次手術8例，3次手術1例，4次手術1例，無感染性休克發生。對照組46例均一次完成手術，無感染性休克發生。

2.3 典型病例 以下為1例完全鑄型結石患者影像資料。圖1為術前腹部平片；圖2為術前靜脈造影；圖3為術后第二天，輸尿管末端有石街形成；圖4為輸尿管軟鏡碎石術后1個月，碎石完全排出。

圖1 術前腹平片

圖2 術前靜脈造影

圖3 術后第二天石街形成

圖4 術后1個月碎石完全排出

3 討 論

臨床指南推薦的輸尿管軟鏡碎石術適應證是結石長徑小于2 cm，但是有術者也嘗試了長徑大于2 cm結石的輸尿管軟鏡手術，認為輸尿管軟鏡處理2～4 cm的結石也是可行的[3]。鑄型結石為不規則結石，可有多個分支，因此單純從X光片上的二維平面來計算結石大小是不科學的，有的完全鑄型結石從上極一直填充到下極，B超或X線上顯示長度達5～6 cm，但是腎盂及腎盞狹長，無明顯擴張，這種結石的負荷量甚至不如一顆直徑2 cm的球形結石。因此不宜單純用B超或X線上測量的長度判斷是否可行輸尿管軟鏡手術。本組有5例B超測量長徑都超過5 cm的患者，實際碎石時間均不超過1 h。因此計算結石量最好的方法是測量結石體積，但目前計算結石體積的方法很繁雜，難以在臨床上推廣使用。結石CT三維重建是評估結石量較好的方法，雖然不能直接給出結石的體積數據，但術者通過術前閱片，可以比較直觀地估計結石總量，對手術方式的選擇具有重要參考意義。

對孤立腎患者來說，手術安全相對取盡結石來說更為重要。多數患鑄型結石的腎臟其腎積水并不嚴重，甚至無積水，行經皮腎鏡穿刺難度大、風險高，一旦出血需行介入栓塞，極易導致腎功能不全。輸尿管軟鏡基本無出血風險，嚴格控制感染情況下相對安全，結石量大時則分期進行。本組孤立腎患者有9例，有3例分兩次手術完成，1例行3次手術完成，術后復查腎功能無損害、加重。因此，孤立腎結石是輸尿管軟鏡較好的適應證。

大體積結石特別是鑄型結石多數為感染性結石[4]，結石包裹細菌，結石粉碎后細菌及毒素釋放出來，再加上手術時間相對較長，容易導致尿源性敗血癥。因此術前抗感染治療極為重要。我們的經驗是不管術前是否有感染，只要是鑄型結石則予常規抗感染治療2～3 d；對感染嚴重者，務必抗感染治療至尿常規檢查白細胞明顯改善，方可手術。如果手術時間超過2 h，必要時術中加用一次抗生素。腎內灌注壓力過高引起病菌返流入血是導致術后敗血癥的主要因素，因此術中控制灌注流量至關重要[5]。本組全部采用灌注泵灌注，術中將軟鏡入水閥門調至保持術野清晰的最小程度，使腎內壓力盡可能降至最低。兩組共92例患者只有9例術后體溫超過38℃，無一例敗血癥發生。

大體積結石在鈥激光碎石過程中有較多粉末產生，如果這些粉末化的結石無法排出，在灌注液沖洗下整個腎盂會視野不清，嚴重影響手術進程。因此輸尿管鞘務必要放到腎盂輸尿管出口，保障引流通暢，部分粉末化的結石容易排出，改善視野，同時還有效降低腎盂壓力。Chu等[6]報道，輸尿管鏡術前留置雙J管行輸尿管預擴張可有效擴張輸尿管，減少手術時間，有利于排石，減少再次手術的概率。我們也觀察到，經雙J管預擴張后的輸尿管較寬松，輸尿管鞘容易放置到位。因此，對大體積腎結石，最好是術前留置雙J管預擴張輸尿管。

如果結石負荷量較大，結石粉碎后會有較多的碎石，對于輸尿管軟鏡術后的碎石是否需即刻取出目前尚無統一要求，有學者認為只要結石足夠粉末化，術中可以不用取石[7]。但是，當結石量較多時，碎石堆積在一起，則難以發現較大的結石殘留；另外，大量的碎石如果同時涌入輸尿管，也容易引起梗阻(如圖3)。觀察組有5例患者術后出現石街梗阻，均需再次行輸尿管鏡取石。術中發現除了碎石多、部分碎石直徑較大以外，有些結石已經很碎，但和血塊或纖維滲出物混在一起，形成類似混凝土樣的梗阻。因此，我們認為，對于有大量碎石的手術，術中還是盡量取出部分結石，特別是發現有血塊或滲出物和碎石混成團塊的，務必取出。段康等[8]發明帶負壓吸引的鞘，在吸引碎石的同時還能有效降低腎內壓力，對一些結石相對松軟，碎石后形成較多粉塵的病例特別適用。術中可以增加水流沖洗，無須擔心腎盂壓力升高，大量的碎石隨著水流被吸走，視野明顯清晰，有效提高結石清除率。

另一影響手術進度的因素是結石硬度。CT值在1 000 Hu以上的結石多為草酸鹽結石[9]，其硬度高，粉末化困難，此時應將激光參數調整為高能低頻，盡量將結石碎塊化，用蠶食法逐漸縮小結石。當結石量太大，估計短時內無法全部處理時，應及時終止手術，否則，手術時間過長不但增加手術風險，而且大量的碎石也容易引起排石困難，易導致石街梗阻。觀察組單次手術時間基本控制在2 h內，如結石仍很多，予留置F5雙J管，一周后再行二期手術。

綜上所述，輸尿管軟鏡治療直徑大于3 cm的結石是可行的。但就目前條件而言，輸尿管軟鏡治療大體積結石仍有一定難度，有器械原因的限制，也有操作者水平、經驗的制約。隨著科技水平的不斷發展，設備不斷完善，輸尿管軟鏡廣泛使用后術者經驗的積累，大部分的腎結石可以通過輸尿管軟鏡得到有效治療。