改良后腹腔鏡下腎蒂淋巴管結扎術治療乳糜尿的Meta分析

李仁舉 冉 強 謝江凌 林 杰 佘 先

(1 重慶市黔江中心醫院泌尿外科，重慶市 409000；2 重慶市酉陽縣醫院泌尿外科，酉陽縣 409800)

乳糜尿是多種疾病發展至后期的臨床表現，后腹腔鏡下腎蒂淋巴管結扎術是目前臨床上治療乳糜尿較常用的方法，但仍存在諸多并發癥及不同程度的復發[1-2]。如何改良術式以進一步提高療效及安全性是目前亟需解決的問題。本研究通過循證醫學方法，回顧近年的相關文獻，對改良后腹腔鏡下腎蒂淋巴管結扎術治療乳糜尿的療效及安全性進行系統評價。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 通過計算機檢索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、中國知網(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、萬方數據庫和重慶維普等數據庫；手工檢索《中華泌尿外科雜志》、《中華男科學雜志》、《中國男科學雜志》和《臨床泌尿外科雜志》等國內相關雜志。查找有關改良后腹腔鏡下腎蒂淋巴管結扎術治療乳糜尿的臨床對照研究，同時手檢納入文獻的參考文獻，檢索時限均從建庫/建刊至2017年12月。英文檢索詞：laparopscopy，retroperitonepsocopy，surgery，chyluria；中文檢索詞：腹腔鏡、手術、乳糜尿。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準 ①臨床確診的乳糜尿患者；②兩種術式均來自同一人群，有一定代表性；③納入的研究類型為比較改良腹腔鏡腎蒂淋巴管結扎術(經腎脂肪囊外游離途徑)和傳統腹腔鏡下腎蒂淋巴管結扎術(腎脂肪囊內游離途徑)療效的文獻，包括隨機對照研究(randomized control study，RCT)和回顧性隊列研究(non-randomized control study，NRCT)，無論是否采用盲法；④納入文獻語種為中文和英文；⑤納入文獻中包含有兩種術式患者的基本資料、圍術期相關指標、并發癥、復發情況；⑥同一中心同時間重復發表研究，納入質量更好或信息更全面的報道。

1.2.2 排除標準 ①臨床診斷為非乳糜尿患者；②腎外器官或組織病變所致乳糜尿；③非對照研究及未提供配比條件的研究；④臨床干預措施為聯合治療方案；⑤缺少必需的基本數據、基本數據不全的文獻；⑥重復報告或診斷標準與其他研究不同的文獻；⑦綜述、動物實驗等文獻。

1.3 資料提取及資料評價

1.3.1 文獻質量評價 對于隨機對照研究采用Jadad量表[3]進行文獻質量評價，對于非隨機對照研究采用紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa scale，NOS)[4]進行評分。

1.3.2 資料提取 按照納入和排除標準，由兩名評價者對符合標準的研究進行數據提取。如遇分歧，則需通過征求第三位研究員的意見取得一致。提取內容包括：①一般信息：題目、第一作者、發表年份等；②研究基本情況：手術方式、各組病例數等；③納入研究的圍術期指標，包括手術時間、術中出血量、術后疼痛評分、腸道恢復時間、留置引流管時間、臥床時間、術后住院時間、總住院時間、并發癥人數、復發人數等。

1.4 統計學方法 采用Revman 5.2軟件進行Meta分析，對于計量資料采用加權均數差 (weighted mean difference，WMD)分析統計量；對于單位不同或均數相差較大的計量資料采用標準均數差(standardized mean difference，SMD)分析統計量。95%置信區間(confidence interval，CI)代表效應量，以P<0.05為差異有統計學意義。對于計數資料采用比值比(odd ratio，OR)分析統計量，95%CI代表效應量，以P<0.05為差異有統計學意義。在合并效應量之前需要檢驗資料的異質性，采用Q檢驗進行異質性評價，檢驗水準P=0.1。若P≥0.1，I2≤50%，提示無統計學異質性，采用固定效應模型；若P<0.1，I2>50%，提示有統計學異質性，采用隨機效應模型。采用漏斗圖法評價納入文獻的發表偏倚。

2 結 果

2.1 納入研究情況 根據確定的檢索詞及檢索式共檢索到相關文獻363篇，其中英文文獻107篇，中文文獻256篇。通過閱讀標題及摘要，篩選出文獻21篇，再進一步依據納入標準及排除標準，包括排除同一機構重復發表的研究，去除基本資料不全及低質量文獻等，最終獲得可進行統計分析的共7篇文獻，5篇中文文獻，2篇英文文獻。其中2篇為隨機對照研究，余5篇為回顧性非隨機對照研究。共涉及乳糜尿患者363例，其中采用傳統腹腔鏡腎蒂淋巴管結扎術(TRPSS)183例，采用改良后腹腔鏡下腎蒂淋巴管結扎術(MRPSS)180例。兩組年齡、性別、乳糜尿側別等特征基本一致(P>0.05)，具有可比性。納入研究的文獻特征及質量評價見表1。

表1 納入研究的文獻特征及質量評價

*NOS評分：總分9 分，1～5分視為低質量，6～9分視為高質量。#Jadad評分：總分7 分，1～3分視為低質量，4～7分視為高質量。研究指標：a手術時間；b術中出血量；c術后臥床時間；d術后疼痛評分； e留置引流管時間； f術后腸道恢復時間；g術后住院時間；h并發癥人數；i復發人數。

2.2 Meta分析結果

2.2.1 手術時間 納入研究的7篇文獻[5-11]均報道了手術時間，其中改良腹腔鏡組180例，傳統腔鏡組183例。研究資料為連續型變量資料，效應指標用WMD表示。異質性檢驗：P=0.120，I2=41%，提示研究間無明顯異質性，采用固定效應模型。合并效應量Z=13.69，P<0.001；WMD=-32.47，95%CI：-37.12～-27.82，提示改良腔鏡組手術時間短于傳統腔鏡組(表2)。

2.2.2 術中出血量 納入研究的6篇文獻[5，7-11]報道了術中出血量，其中改良腹腔鏡組144例，傳統腔鏡組161例。研究資料為連續型變量資料，效應指標用WMD表示。異質性檢驗：P<0.001，I2=84%，提示研究間存在異質性，采用隨機效應模型。合并效應量Z=3.32，P=0.0009；WMD=-17.72， 95%CI：-28.17～-7.26，提示改良腔鏡組術中出血少于傳統腔鏡組(表2)。

2.2.3 術后腸道恢復時間 納入研究的2篇文獻[7，10]報道了術后腸道恢復時間，其中改良腹腔鏡組53例，傳統腔鏡組89例。研究資料為連續型變量資料，效應指標用WMD表示。異質性檢驗：P=0.002，I2=90%，提示研究間存在異質性，采用隨機效應模型。合并效應量Z=3.09，P=0.002；SMD=-26.67，95%CI：-43.57～-9.77，提示改良腔鏡組術后腸道恢復時間短于傳統腔鏡組(表2)。

2.2.4 術后引流管留置時間 納入研究的2篇文獻[7，10]報道了術后引流管留置時間，其中改良腹腔鏡組53例，傳統腔鏡組89例。研究資料為連續型變量資料，效應指標用WMD表示。異質性檢驗：P=0.241，I2=28%，提示研究間無異質性，采用固定效應模型。合并效應量Z=9.33，P<0.001；WMD=-1.58， 95%CI：-1.91～-1.25，提示改良腔鏡組術后引流管留置時間短于傳統腔鏡組(表2)。

2.2.5 術后疼痛評分 納入研究的2篇文獻[6，9]報道了術后臥床時間，其中改良腹腔鏡組72例，傳統腔鏡組44例。研究資料為連續型變量資料，效應指標用WMD表示。異質性檢驗：P=0.791，I2=0%，提示研究間無異質性，采用固定效應模型。合并效應量Z=13.84，P<0.001；WMD=-2.47，95%CI：-2.82～-2.12，提示改良腔鏡組術后疼痛評分低于傳統腔鏡組(表2)。

2.2.6 術后臥床時間 納入研究的3篇文獻[6，8-9]報道了術后臥床時間，其中改良腹腔鏡組86例，傳統腔鏡組62例。研究資料為連續型變量資料，效應指標用WMD表示。異質性檢驗：P=0.002，I2=84%，提示研究間存在異質性，采用隨機效應模型。合并效應量Z=6.51，P<0.001；WMD=-2.04， 95%CI：-2.66～-1.43，提示改良腔鏡組術后臥床時間短于傳統腔鏡組(表2)。

2.2.7 術后住院時間 納入研究的6篇文獻[5-6，8-11]報道了術后住院時間，其中改良腹腔鏡組165例，傳統腔鏡組167例。研究資料為連續型變量資料，效應指標用WMD表示。異質性檢驗：P=0.004，I2=71%，提示研究間存在異質性，采用隨機效應模型。合并效應量Z=5.64，P<0.001；WMD=-1.71， 95%CI：-2.31～-1.12，提示改良腔鏡組術后住院時間短于傳統腔鏡組(表2)。

2.2.8 術后并發癥 納入研究的5篇文獻[5，7-8，10-11]報道了術后并發癥，其中改良腹腔鏡組108例，傳統腔鏡組139例。研究資料為二分類變量資料，效應指標用OR表示。異質性檢驗：P=0.630，I2=0%，提示研究間無明顯異質性，采用固定效應模型。合并效應量Z=2.17，P=0.03；WMD=0.21，95%CI：0.05～0.86，提示改良腔鏡組術后并發癥少于傳統腔鏡組(表2)。

2.2.9 復發情況 納入研究的5篇文獻[5-6，8，10-11]報道了術后復發情況，其隨訪時間均在3個月以上，其中改良腹腔鏡組129例，傳統腔鏡組145例。其中3篇研究認為改良腹腔鏡術后隨訪3個月均無復發。研究資料為二分類變量資料，效應指標用OR表示。異質性檢驗：P=0.30，I2=8%，提示研究間無明顯異質性，采用固定效應模型。合并效應量Z=2.12，P=0.03；OR=0.16，95%CI：0.03～0.87，提示改良腔鏡組較傳統腔鏡組術后復發率低(表2)。

表2 圍術期相關指標和并發癥的Meta分析

2.3 發表偏倚 本研究以手術時間為指標進行發表偏倚分析，各散點對稱性較好，提示存在發表偏倚的可能性較小(圖1)。

3 討 論

乳糜尿多發于亞洲其他國家，但是國內仍有報道[12]，其發病原因分寄生蟲性和非寄生蟲性。前者系絲蟲病所致晚期并發癥，后者包括腫瘤、炎癥等所有可能破壞淋巴系統的疾病所致。其發病原理主要是淋巴循環異常，流體動力學改變致腎周局部淋巴管破壞，淋巴液進入腎集合系統隨尿液排出。近年文獻報道乳糜尿治療方法較多，如開放或腹腔鏡下腎蒂淋巴管結扎術、單孔腹腔鏡手術、機器人手術、微創淋巴靜脈吻合分流術、腎盂逆行藥物灌注、中醫中藥治療等，其中腎蒂淋巴管結扎術療效肯定。隨著腔鏡設備及技術的發展，后腹腔鏡下腎蒂淋巴管結扎術開展較為普及，但仍存在諸多并發癥及不同程度的復發。

張銀高等[13]收集尸體及乳糜尿患者手術切除的腎動靜脈周圍、輸尿管上段、腎上腺周圍及腎脂肪囊的脂肪組織，行蘇木素-伊紅染色和癌胚抗原M2A單克隆抗體(D2-40)免疫組織化學法觀察淋巴管的形態及結構特征，發現乳糜尿組腎脂肪囊內淋巴管密度(LVD)、淋巴管直徑及淋巴管面積均顯著低于腎動靜脈、輸尿管上段及腎上腺周圍，提示乳糜尿的發病與腎動靜脈、輸尿管上段及腎上腺周圍脂肪組織內淋巴管數量和形態學改變有關。通過外科手術結扎上述部位淋巴管治療乳糜尿是可行的，但現有手術存在結扎范圍擴大化的可能。近年有部分學者嘗試通過改良術式以進一步提高療效及安全性。本研究系統回顧了近年相關文獻，并通過循證醫學方法對其療效及安全性進行了評價。

本研究納入7篇文獻，均闡述了后腹腔鏡下腎脂肪囊外游離途徑與傳統后腹腔鏡下腎脂肪囊內游離途徑行腎蒂淋巴管結扎術的療效及安全性。結果顯示，改良術式較傳統術式手術時間更短、出血更少、術后疼痛更輕、腸道功能恢復更快、術后引流管留置時間短、術后臥床及住院時間縮短、并發癥減少、復發率低，能夠取得滿意療效，安全性更高。除游離途徑改良外，尚有學者針對術中腎臟懸吊方式進行改良。Zhang等[14]回顧了55例術中完全保留腎上極與22例部分保留腎上極患者的資料，發現改良手術能夠取得與傳統方法同樣的療效，且術后腎下垂等并發癥更少，安全性更高，其結論與葉雄俊等研究結果一致[15]。后腹腔鏡下腎蒂周圍淋巴管結扎術操作難度大、風險高，學習曲線較長。Wang等[16]研究認為熟練開展該手術的學習曲線需達20例以上。學習曲線還取決于訓練程度和前人提供的經驗積累。近年大數據的發展讓人們可更便捷地獲取文獻、影像影片、會議等各種信息資料，腔鏡手術越發普及，泌尿外科年輕醫生有望進一步縮短學習曲線。

本研究為科學評價并比較兩種術式的療效，設定了嚴格的納入、排除標準，減少研究文獻的異質性并提高文獻質量，且漏斗圖分析存在發表偏倚可能較小。但仍存在以下不足：①本研究納入文獻中均未報道手術治療費用及總住院費用情況，無法評估兩種術式的成本效益，尚需進一步研究；②因各研究中術者操作水平及醫院設備存在差異，結果間存在異質性；③各研究方法學描述欠詳細，缺乏具有高水平方法學方面的研究；④納入文獻多為回顧性隊列研究，隨機對照研究較少，將來需設計更多大樣本前瞻性隨機對照實驗以提高質量，確保研究結論的真實性、可靠性及實用性。

綜上所述，本研究顯示改良后腹腔鏡下腎蒂淋巴管結扎術療效及安全性較確切。將來需設計更多高質量前瞻性隨機對照研究，以提供更加詳實準確的循證醫學證據。