日間腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石和膽囊息肉的應用效果

胡 軍 李紹員 李包根 羅俊峰

(江西省宜春市人民醫院普外一科，宜春市 336000)

膽囊結石和膽囊息肉是臨床上的常見病、多發病，其主要治療手段為手術切除膽囊。目前腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)是治療膽囊息肉和膽囊結石標準術式，作為微創外科代表性的手術方式之一，具有損傷輕、住院時間短、康復快等優點[1]。近十余年來，日間腹腔鏡膽囊切除術(day-case laparoscopic cholecystectomy，DCLC)在歐美國家逐漸廣泛應用[2]，并在我國部分醫院開展，取得良好效果。本研究采用DCLC治療膽囊結石和膽囊息肉。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院2016年1月至2018年1月84例膽囊結石和膽囊息肉患者的臨床資料。納入標準：①年齡<60歲，美國麻醉師協會(ASA)標準Ⅰ～Ⅱ級，無明顯肝腎功能異常和心肺障礙；②術前經彩超和逆行胰膽管造影(MRCP)證實診斷，有手術指征的膽囊結石，膽囊息肉直徑>10 mm；③無腹腔鏡手術禁忌證；④住所30 min可到達醫院，有家屬陪護。排除標準：①膽囊炎急性發作者，或合并膽總管結石者；②合并糖尿病、冠心病、高血壓或嚴重肝腎功能損害者；③ASA評分Ⅱ級以上。根據治療方法分為觀察組與對照組，每組42例。其中觀察組男17例，女25例，年齡19～60歲；膽囊結石37例，膽囊息肉5例。對照組男15例，女27例，年齡23～60歲；膽囊結石38例，膽囊息肉4例。兩組年齡、性別、疾病類型等一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均由同一組醫師進行手術治療。觀察組采用DCLC術治療：患者術前1周內門診預約，完成術前檢查、手術和麻醉評估。術前檢查包括血常規、凝血系列、肝腎功能、血糖、電解質、腹部B超、MRCP、心電圖、胸片等，做好登記和宣教。入院當日告知治療措施，充分得到患者的理解與配合，告知手術風險和麻醉風險并簽字。術前禁食4 h，禁水2 h，術前30 min靜脈使用預防性抗生素1次。采用氣管插管全身麻醉，采用4孔法，臍下1 cm切口進入腹腔，氣腹壓力保持在12 mmHg，于腹腔鏡監視下在劍突下、右鎖骨中線肋緣下、右腋前線肋緣下2 cm做0.5 cm切口，置入腹腔鏡器械，探查進一步明確診斷。先處理膽囊三角，再切除膽囊，將切下的膽囊放入標本袋中經劍突下切口取出。由術者根據術中情況決定是否放置腹腔引流管。麻醉清醒2 h后飲水，6 h后進食低脂流質食物。術后追加1次抗生素，常規給予昂丹司瓊預防惡心、嘔吐發生；清醒后鼓勵患者早期下床活動和自主解大小便。術后第1天患者生命體征平穩，無畏寒發熱，生活自理，無明顯腹痛腹脹等不適，能進流質飲食，引流管拔除后給予出院。對于不能出院的患者則安排退出日間管理。對照組采用傳統LC術治療：按常規方法進行圍術期各項準備。術前1～2 d入院，術前檢查、麻醉方式、手術方式同觀察組。術后使用抗生素3 d，腸功能恢復后進流質飲食，逐步過渡到軟食，如無嚴重并發癥觀察4～6 d后出院。

1.3 觀察指標 記錄DCLC術完成情況。比較兩組患者手術時間、術后住院時間、圍術期費用、中轉開腹發生率及并發癥(包括膽漏、出血、腹脹等)發生情況。

1.4 統計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計量資料用(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異統計學有意義。

2 結 果

兩組患者均順利完成手術，均無中轉開腹，無術中、術后大出血及膽漏等嚴重并發癥發生。觀察組成功完成40例DCLC術，完成率為95.2%，2例退出日間管理，其中1例患者因術后心理因素拒絕出院，另1例術后第1天查房時引流量40 mL，至術后第3天無明顯引流液及腹部不適后予拔管出院。觀察組術后1例出現劍突下切口脂肪液化，經門診換藥后好轉；1例出現輕度腹脹，囑調整飲食后好轉。對照組術后2例出現腹脹，1例出現切口脂肪液化，對癥處理后均好轉。兩組患者總并發癥發生率差異無統計學意義(χ2=0.164，P=0.685)。兩組手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組術后住院時間短于對照組，圍術期費用低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術時間、術后住院時間及圍術期費用比較 (x±s)

3 討 論

隨著手術和麻醉技術的進步，目前許多手術都以日間手術的形式進行，LC術就是其中之一。歐美國家DCLC手術量已經占全部LC手術量的50%以上[3]。日間手術的主要優勢是住院時間短、花費少、康復較快，但因術后觀察時間相對較短，因此存在一定的風險。目前DCLC術主要在我國部分大醫院實施，尚未在省級以下醫院普及，主要原因之一是醫生及患者對日間手術的安全性方面存有質疑[4]。本研究通過回顧性分析我院采用DCLC術治療膽囊結石和膽囊息肉患者的臨床資料，探討DCLC術的可行性、安全性及效益。

本研究結果顯示，觀察組成功完成40例DCLC術，完成率為95.2%，與既往文獻結果一致[5-6]。Chang等[7]研究發現LC術可成功應用于ASAⅢ級患者，但本研究從安全性方面考慮，只納入ASA Ⅰ級與Ⅱ級患者。既往研究表明，部分DCLC術患者手術當日下午麻醉清醒后即可安排出院[8]，但是從我國國情和患者安全方面考慮，本研究患者于術后第1天經過評估后方可出院，這使得醫患雙方更易接受，也不影響床位周轉。本研究觀察組有1例患者擔心安全問題拒絕術后第1天出院；1例因引流量偏多拒絕出院，退出日間管理并于觀察3 d后，無明顯不適給予出院。提示DCLC術的開展需要醫患雙方充分的信任與合作，也要兼顧患者的心理感受與安全。

既往研究表明，LC術后并發癥發生率為2%～4%，但是膽道損傷及出血等嚴重并發癥較少見(動脈出血<0.05%，膽管損傷為0.5%～0.6%)，而且這些嚴重并發癥一般都可以在LC術后4～6 h內發現[9]。Murphy等[10]研究表明由經驗豐富的醫師實施LC術，可明顯降低并發癥發生率。有研究發現[11]，術者在經過35臺LC術的學習曲線訓練之后，手術時間會明顯縮短，而在獨立完成100臺LC術以后其手術時間可以縮短約40%，這也是LC術可以進行日間管理的重要理論依據。本研究結果顯示，兩組患者均順利完成手術，均無中轉開腹，無術中、術后大出血及膽漏等嚴重并發癥發生，兩組手術時間及并發癥發生率比較均無明顯差異(均P>0.05)，提示DCLC術治療膽囊結石和膽囊息肉是安全、可行、有效的。日間手術主要是精簡和縮短術前準備及術后住院時間，而手術質量沒有下降。嚴格選擇病例和完善的術前準備，并由經驗豐富的醫師實施手術也是保持DCLC術質量的重要因素。對于膽囊炎急性發作、合并胰腺炎以及嚴重糖尿病、高血壓患者，均不宜行DCLC術，會增加治療風險[12]。本研究結果顯示，觀察組術后住院時間短于對照組，圍術期費用低于對照組(均P<0.05)，其主要原因是觀察組術后住院時間縮短，術后輸液及用藥減少，費用相對較少。

研究表明，惡心、嘔吐是DCLC失敗最常見的原因，導致住院時間延長[13-14]。本研究觀察組未發生因明顯惡心、嘔吐而延長住院時間，主要原因在于術后合理的預防性應用止吐藥。術中麻醉控制異丙酚的使用、降低氣腹壓并且謹慎使用阿片類止痛藥物等，都是減少術后惡心、嘔吐的重要因素[15-16]。

綜上所述，采用DCLC術治療膽囊結石和膽囊息肉療效確切，安全性高，可縮短患者術后住院時間，減少患者費用，值得臨床推廣。