慢性萎縮性胃炎藏醫四診表現與胃黏膜病理變化的相關性研究＊

仁青東主，桑吉卓瑪，斗周才讓，多杰措，周加太，尕藏多吉，華青措，張 藝

（1. 青海大學藏醫學院 青海 810001；2. 青海省藏醫院 青海 810007；3. 成都中醫藥大學民族醫藥學院 成都 611137）

慢性萎縮性胃炎（Chronic Altrophic Gastritis,CAG）是慢性胃炎的一種類型，系指胃粘膜上皮反復損害導致固有腺體的減少，伴和不伴纖維替代、腸腺化生和/假幽門腺化生的一種慢性胃部疾病[1]。世界衛生組織（WHO）已把CAG 列為胃癌前病變，由慢性淺表性胃炎→萎縮性胃炎→不完全性腸上皮化生→中度或重度異型增生→逐步惡化胃癌[2]。2011 年，由中華醫學會消化內鏡分會牽頭展開了一項橫斷面調查，對8907例有消化道癥狀、經胃鏡檢查證實的慢性胃炎患者進行研究，結果表明，各型慢性胃炎中慢性萎縮性胃炎比例高達23.2%，胃竇病理檢查提示萎縮者比例達35.1%[3]

藏醫稱CAG 為“普如病”，是胃腸疾病中的常見之一，屬于“劍突培根病”、“胃鐵銹癥”、“胃衰癥”等范疇[4]。藏醫藥對CAG 的認識有著上千年的歷史，藏醫巨著《四部醫典》對各種胃部疾病有著詳盡的描述，分型為16 種[5]，其中包括CAG 相關的各類病證。藏醫藥研究CAG 開始于上世紀70 年代，最早由著名的藏醫學家桑旦教授在《新編藏醫學》（1979 版）中提出“萎縮”，藏語“可木托巴”[6]。1984年自治區藏醫院胃腸科組織專家把CAG 分型為培根連癥、培根加赤癥、培根米娘癥等3 種證型[7]。2009 年，青海省藏醫藥學會首次頒布“慢性萎縮性胃炎省內診療標準（試行版）”，正式命名CAG 為“普如病”，分為寒性和熱性兩種證型[8]。但藏醫對CAG 不同證型與其在胃粘膜病理組織學的變化方面的研究仍處于空白狀態，有必要深入研究CAG 的臨床四診信息與胃粘膜病理變化的相關性，在藏醫辨證論治CAG 時參考胃粘膜病理組織學的變化是對傳統藏醫辨證的補充和嘗試，并為其臨床證型分類能夠提供客觀量化的科學依據。

1 資料與方法

1.1 病例的來源

收集符合慢性萎縮性胃炎藏西醫診斷標準的166例臨床患者，所有病例來源于2015 年1 月-2016 年12月在青海省藏醫院住院治療或門診就診治療的患者，并且經胃鏡診斷和病理活檢確診為慢性萎縮性胃炎的患者，研究人員當時采集的病例報告資料計算。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準[9]

參考2012 年中華醫學會消化病學分會上海會議《中國慢性胃炎共識意見》，依據電子胃鏡、病理活檢結果確診為慢性萎縮性胃炎，并結合與慢性胃炎觀察內容包括5項組織學變化和4個分級進行研究。

病理學診斷標準：胃粘膜固有腺體的減少即稱為“萎縮”，組織學上有兩種類型：①非化生性萎縮：是指胃粘膜固的有腺體數目減少，由炎性細胞、纖維肌性組織或者是纖維組織所取代；②化生性萎縮：胃粘膜固有層部分或者全部由腸上皮腺體組成。只要慢性胃炎病理活檢顯示固有腺體萎縮，即可診斷為慢性萎縮性胃炎。

慢性胃炎觀察內容包括5 項組織學變化和4 個分級。5 項組織學變化包括H．pylori 感染、慢性炎性反應（單個核細胞浸潤）、活動性（中性粒細胞浸潤）、萎縮（固有腺體減少）、腸化（腸上皮化生）。4 個分級包括。提示無，+提示輕度，++提示中度，十+十提示重度。參看“直觀模擬評分法（visualanalogue scale）”。

1.2.2 藏醫診斷標準[10]

參照2007 年全國藏醫診治消化系統疾病學術研討會審定的《藏醫普如病診斷及療效標準》。

1.3 病例納入標準

①符合藏醫普如病診斷者；②符合慢性萎縮性胃炎的西醫診斷標準；③年齡在18-70 歲之間；④2 周內未參加其他臨床試驗者；⑤簽署知情同意書。

1.4 病例排除標準

①不符合上述納入標準者；②經胃鏡及病理檢查有潰瘍、胃癌或僅有慢性炎癥，無腺體萎縮者；③妊娠或哺乳期婦女；④合并有心血管、肝、腎、胰腺和造血系統等嚴重原發性疾病，精神病患者。

1.5 方法

運用課題組統一制定的CAG 臨床信息采集表，通過嚴格質量控制進行橫斷面流行病學現場調查，采集患者的臨床四診信息、14C-尿素呼氣試驗Hp感染值、胃粘膜病理變化信息等結果。

選取2015年8月至2016年2月期間,我院收治的甲狀腺功能亢進癥患者24例,其中男性患者10例,女性患者14例,患者年齡22至65歲,平均(39.2±3.3)歲。24例甲狀腺功能亢進癥患者中浸潤性的突眼患者13例,非浸潤性的突眼患者11例。24例患者均存在消瘦、易怒及多汗癥狀。經過甲狀腺功能的檢查,T3與T4存在升高情況,TSH下降。

1.6 統計分析

①建立不同模塊的慢性萎縮性胃炎數據庫，包括臨床四診信息數據庫、血清微觀生物標記物數據庫；建立不同模塊的慢性萎縮性胃炎數據庫，包括臨床四診信息數據庫、胃鏡與胃粘膜病理變化信息數據庫、血清微觀指標數據庫、處方信息庫；②用SPSS20.0 軟件進行數據的整理及統計。計量資料首先進行正態性檢驗，服從正態分布的采用均數±標準差(±s)進行描述，不服從正態分布的采用中位數及四分位距（M：P25-P75）、最大值（Max）、最小值（Min）進行描述。計數資料采用構成比及率表示；③慢性萎縮性胃炎患者宏觀表象與微觀指標的陽性結果之間的相關性采用Logistic回歸分析方法。

2 結果

2.1 一般資料

被試患者共166 例，其中男性患者78 人，占47.00%，女性患者88 人，占53.00%，平均年齡：45.52±9.202。分析得出，藏族的就診率較高，151 例，占總數91.00%；不同職業中牧民80 例，占總數48.20%，其次農民54例，占32.50%。（圖1，圖2）

2.2 病理活檢實驗比例

臨床研究中發現，166 例慢性萎縮性胃炎（普如病）患者病理活檢實驗指標特征為：①Hp值（幽門螺旋桿菌）由高到低依次為：陽性（+）、陽性（++）、陽性（+++）；②增生為：無增生占91.60%，有增生占8.40%；③異型增生：有異型增生占6.00%，無增生占94.00%；④萎縮由高到低依次為：輕度腺體減少、中度腺體減少、重度腺體減少；⑤腸化生由高到低依次為：腺體無減少占、輕度腸化生、中度腸化生、重度腸化生；⑥單個核細胞浸潤由高到低依次為：超過1/3（輕度）、超過2/3（中度）、超過2/3（重度）占；⑦中性粒細胞浸潤由高到低依次為：輕度中性粒細胞浸潤、中度中性粒細胞浸潤、無中性粒細胞浸潤。（表1，圖3，圖4，圖5）

圖1 民族比例情況

圖2 不同職業分布情況

圖3 萎縮比例分布情況

表1 病理活檢實驗結果比例

圖4 單個核細胞浸潤比例分布情況

圖5 中性粒細胞浸潤比例分布情況

2.3 胃黏膜病理變化與四診觀表現的Logistic 回歸分析

2.3.1 病理活檢與癥狀

病理活檢結果顯示（P值均小于0.05）：與Hp 陽性程度相關的癥狀有：心煩、食欲不振（表2）；與增生程度相關的癥狀有：消瘦、抑郁、疼痛（表3）；與萎縮程度相關的癥狀有：反酸（表4）；與腸化生程度相關的癥狀有：上腹部不適、消瘦、乏力、噯氣、手腳心燒（表5）；與中性粒細胞浸潤程度相關的癥狀有：乏力、嘈雜（表6）。

癥狀表現結果得出，燒心與赤巴型、培根型、培根赤巴型相關；食欲不振與隆型、赤巴型、三種混合型相關；消瘦與隆型相關；抑郁與隆型、培根型、培根隆型相關；疼痛與隆型、赤巴型、隆赤巴型相關；反酸與赤巴型、培根型、赤巴培根型相關；上腹不適與培根型相關；乏力與隆型相關；噯氣與培根型相關；手腳心燒與赤巴型相關；嘈雜與隆型、培根型、培根隆型相關。

2.3.2 病理活檢與脈象

病理活檢結果顯示（P值均小于0.05）：與Hp 陽性程度相關的脈象有：衰脈、右恰（表7，表8）；與增生程度相關的脈診有：沉脈、右根（表9，表10）；與單個核細胞浸潤程度相關的脈診有：實脈、弱脈、右恰（表11，表12）；與中性粒細胞浸潤程度相關的脈診有：弱脈、右根（表13，表14）。

表2 癥狀與Hp值程度相關性

表3 癥狀與增生程度相關性

表4 癥狀與萎縮程度相關性

2.3.3 病理活檢與尿診

病理活檢結果顯示（P值均小于0.05）：與Hp 陽性程度相關的尿診有：酥油樣、白色（表16）；與萎縮程度相關的尿診有：酥油樣、嗅味大、嗅味小（表17）；與單個核細胞浸潤程度相關的尿診有：色紅、蒸汽大、蒸汽小、嗅味大、嗅味小（表18）。

尿診表現結果得出，酥油樣與正常尿相關；尿色白與培根型相關；尿色紅與赤巴型相關；嗅味大與赤巴型相關；嗅味小與培根型、隆型、培根隆型相關；蒸汽大與赤巴型相關；蒸汽小與培根型、隆型、培根隆型相關。

2.3.4 病理活檢與舌診

病理活檢結果顯示（P值均小于0.05）：與Hp 陽性程度相關的舌診有：舌色紅（表18）；與增生程度相關的舌診有：舌色紅、舌苔厚、舌苔薄（表19）；與中性粒細胞浸潤程度相關的舌診有：褐色（表20）。

表5 癥狀與腸化生程度相關性

表6 癥狀與中性粒細胞浸潤程度相關性

表7 脈診與Hp值程度相關性

表8 脈診位置與Hp值程度相關性

表9 脈診與增生程度相關性

表10 脈診位置與增生程度相關性

舌診表現結果得出，舌色紅白與赤巴型、隆型、赤巴隆型相關；舌苔厚與培根型相關；舌苔薄與隆型相關。

3 討論

藏醫經典巨著《四部醫典-診斷學》曰“如見煙可測火，疾病的性質可通過表象判斷”[11]，癥狀作為傳統藏醫藥學診斷疾病的特殊手段，在臨床上形成一種思維模式稱謂“癥-證-病結合”。本研究對166例普如病（慢性萎縮性胃炎）患者的癥狀與胃粘膜病理變化指標的相關性進行分析，并對其藏醫學證型分類進行加以推斷得出（P值均小于0.05）：Hp 陽性程度與隆型、培根型、或培根隆型癥狀心煩、食欲不振等相關。增生程度相關的癥狀進一步分析得出，增生程度與隆型、赤巴型、或赤巴隆型癥狀消瘦、抑郁、疼痛等相關。萎縮程度相關的癥狀進一步分析得出，萎縮程度與赤巴型癥狀反酸相關。腸化生程度相關的癥狀進一步分析得出，腸化生程度與隆型、赤巴型、培根型、或三者混合型癥狀上腹部不適、消瘦、乏力、噯氣、手腳心燒相關。中性粒細胞浸潤程度相關的癥狀進一步分析得出，中性粒細胞浸潤程度與隆型癥狀乏力、嘈雜相關。

脈診是醫生用食、中、無名三指指腹切按病人腕部橈骨莖突側的動脈，通過脈搏變化，用以診斷疾病的診察方法。藏醫學認為，由于體內遍行隆的作用下，心臟舒張將身體上下、內外各臟腑脈管中的血液收集到心臟，然后收縮將血液推向動脈。血隨隆在脈道中運行，遍布全身臟腑與百骸。切脈點像一集市，隆和血似串行各行各處的商家，熟知各地有什么貨物那樣，將身體各部病變訊號通過搏動的脈律傳達給切脈指頭，這樣醫生便可測知體內有無疾病及其變化，脈診像來往于患者與醫生之間傳達信息的使者[12]。因此，本研究依據以上藏醫學辯證理論，對166例慢性萎縮性胃炎患者的脈診指標與胃粘膜病理變化指標的相關性進行分析，并對其藏醫學證型分類進行加以推斷得出（P值均小于0.05）：Hp 陽性程度與培根型脈象衰脈相關；增生程度與培根型脈象沉脈相關，單個核細胞浸潤程度與赤巴型、培根型、或培根赤巴型脈象實脈、弱脈相關，中性粒細胞浸潤程度與培根型脈象弱脈相關。

表11 脈診與單個核細胞浸潤程度相關性

表12 脈診位置與單個核細胞浸潤程度相關性

表13 脈診與中性粒細胞浸潤程度相關性

表14 脈診位置與中性粒細胞浸潤程度相關性

表15 尿診與Hp值大小相關性

表16 尿診與萎縮程度相關性

表17 尿診與單個核細胞浸潤相關性

表18 舌診與Hp陽性程度的相關性

表19 舌診與增生程度相關性

表20 舌診與中性粒細胞浸潤程度相關性

尿診是通過望、嗅、嘗等手段察驗患者尿液溫度、顏色、蒸氣、氣味、沉淀物、附著物及尿質的希稠，冷卻速度的快慢等變化，來診斷疾病的一種方法。早在公元八世紀形成的藏醫巨著《四部醫典-尿診》記載[13]，尿液中沉淀的戈雅（沉淀物）來自肝臟血液和膽汁，可判斷寒熱疾病。在臨床上尿液中沉淀的戈雅（沉淀物）的厚度或稀薄多少可判斷肝臟血液和膽汁的代謝變化，通過戈雅（沉淀物）的變化能夠推斷隆、赤巴、培根的增盛或紊亂。本研究依據以上藏醫學辯證理論，對166 例慢性萎縮性胃炎患者的尿診指標與微觀指標的相關性進行分析，并對其藏醫學證型分類進行加以推斷得出（P值均小于0.05）：Hp 陽性程度與培根型尿診色白相關；萎縮程度與培根型、赤巴型、或培根赤巴型尿診嗅味大、嗅味小相關，單個核細胞浸潤程度與培根型、赤巴型、或培根赤巴型尿診色紅、蒸汽大、蒸汽小、嗅味大、嗅味小相關。

舌診是察看舌形、舌苔、舌色及味覺等來診斷疾病。藏醫學認為，舌色紅而舌苔粗糙、干燥、舌面多裂者為有隆型癥狀，舌色黃而舌苔厚為赤巴型癥狀，舌色白而無華，缺乏潤柔有粘液物者為培根型癥狀，以上各項相互摻雜的表現為其它證型[14]。研究依據以上藏醫學舌診理論，對166 例慢性萎縮性胃炎患者的舌診指標與微觀指標的相關性進行分析，并對其藏醫學證型分類進行加以推斷得出（P值均小于0.05）：Hp 陽性程度與隆型舌象色紅相關；增生程度與隆型、赤巴、或赤巴隆型舌象舌色紅、舌苔厚、舌苔薄相關；中性粒細胞浸潤程度與赤巴型舌象褐色相關。

總之，結合藏醫學“癥-證-病”診斷模式，通過四診信息的Logistic回歸分析得出，與隆型相關的指標有Hp陽性程、增生程度、腸化生程度、中性粒細胞浸潤程度；與赤巴型相關的指標有Hp 陽性程度、增生程度、萎縮程度、腸化生程度、單個核細胞浸潤程度；與培根型相關的指標有Hp 陽性程、腸化生程度、增生程度、萎縮程度、單個核細胞浸潤程度、中性粒細胞浸潤程度；與三者混合型相關的指標有腸化生程度；與赤巴隆型相關的指標有增生程度；與赤巴培根型相關的指標有Hp 陽性程度、萎縮程度、單個核細胞浸潤程度；與培根隆型相關的指標、Hp陽性程度。