剖宮產術后發生腸梗阻的臨床分析

徐夢月，李巧云

鄭州大學第五附屬醫院婦產科，河南鄭州 450052

剖宮產術后腸梗阻為剖宮產術比較少見的術后并發癥之一，隨著剖宮產率的逐年上升，術后腸梗阻的發生率也在逐漸增加。剖宮產術后腸梗阻患者的主要臨床表現包括腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、排便困難等[1]。雖然發生率低，但未能及時有效治療時可出現水電解質紊亂、腸壞死、腸穿孔、重癥腹腔感染、中毒性休克等情況危及患者生命[2-3]。后遺癥還包括傷口愈合不良、肺不張、肺炎、泌尿系感染和深靜脈血栓形成等[4]。因此盡早對剖宮產術后腸梗阻患者進行準確的病情診斷和有針對性的治療意義重大。該文對2014年5月—2018年5月間在鄭州大學第五附屬醫院行剖宮產術后發生腸梗阻的12例患者的病例資料進行回顧性分析，并對照同期剖宮產后未發生腸梗阻患者60例，分析剖宮產術后患者發生腸梗阻的危險因素及防治措施，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在鄭州大學第五附屬醫院行剖宮產術后發生腸梗阻的患者12例作為病例組，并隨機選擇該院同期術后未發生腸梗阻的患者60例作為對照組，所選病例經過倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意。病例組患者年齡為24～41歲，平均年齡（33.50±6.20）歲；孕周為 36～41 周，平均孕周（38.17±1.53）周；對照組患者年齡為23～43歲，平均年齡（30.85±5.00）歲；孕周為 36～41 周，平均孕周（38.80±1.33）周。 病例組中初產婦為5例，經產婦為7例；均為單胎妊娠；對照組中初產婦為31例，經產婦為29例；均為單胎妊娠。病例組麻醉方式10例為腰硬，2例為全麻；對照組麻醉方式8例為腰硬，52例為全麻。病例組與對照組術后均使用鎮痛泵。兩組患者的一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 臨床表現及檢查結果

病例組術后1～4 d出現了不同程度的腹脹、腹痛，惡心、嘔吐及停止排氣排便等腸梗阻癥狀；8例體溫為37.3～38.2℃，4例體溫正常；5例腹部明顯膨隆，7例稍膨隆，可有腹部壓痛，腸鳴音減弱或消失，叩診呈鼓音；8例貧血，2例合并有低鉀血癥，3例合并有低鈉血癥。X線平片均可見氣液平，9例超聲可見腸脹氣，6例伴有腹腔積液。均能夠診斷為剖宮產術后腸梗阻。

1.3 治療方法

以保守治療為主，禁食、水，行胃腸減壓及肛管排氣，必要時溫肥皂水灌腸，同時該院采用針灸治療（針灸穴位為三陰交、趺陽、金門），促進子宮收縮及剖宮產切口愈合、加快血液循環，營養支持，補液，抗感染，糾正貧血，糾正水及電解質紊亂，加用丹黃祛瘀膠囊等中藥治療，并鼓勵患者勤翻身下床活動。若保守治療無效，出現盲腸擴張9 cm以上或出現腸缺血穿孔等則可根據病情行腸管減壓、造瘺、穿孔修補或部分切除等手術治療[5]

1.4 分析方法

對兩組患者的年齡、孕次、產次、孕周、術中出血量、新生兒體重、既往盆腹部手術史、手術時間≥1 h、胎膜早破、麻醉方式為全麻、術中剝除子宮肌瘤、應用防粘連藥物比例先進行單因素分析，找出其中差異有統計學意義的變量，再進行多因素logistic回歸分析，得出剖宮產術后患者發生腸梗阻的危險因素。

1.5 統計方法

應用SPSS 20.0統計學軟件分析收集的數據。計量資料用（x±s）表示，應用t檢驗進行組間比較，計數資料用%表示，應用χ2檢驗進行組間比較。應用多因素logistic回歸對危險因素進行分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效

經上述治療[6]，12例患者3～16 d后均恢復正常排氣排便，正常飲食后不再出現腸梗阻癥狀，腸鳴音正常，腹軟無壓痛，24 h胃管內引流液＜400 mL，不含膽汁，符合腸梗阻治愈標準，痊愈出院。

2.2 病例組與對照組患者觀察指標比較

兩組患者的年齡、孕次、產次、孕周、術中出血量、新生兒體重、麻醉方式為全麻比例差異無統計學意義（P＞0.05），與對照組相比，病例組有既往盆腹部手術史比例高，手術時間≥1 h比例高，胎膜早破比例高，術中剝除子宮肌瘤比例高，應用防粘連藥物比低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。

2.3 多因素logistic回歸分析的結果

以既往盆腹部手術史、手術時間≥1h、胎膜早破、術中剝除子宮肌瘤、應用防粘連藥物比例為自變量作多因素logistic回歸分析，分析結果示既往盆腹部手術史、胎膜早破、術中剝除子宮肌瘤、應用防粘連藥物與患者術后發生腸梗阻相關，其中既往盆腹部手術史、胎膜早破、術中剝除子宮肌瘤為腸梗阻發生的危險因素（OR＞1），而應用防粘連藥物為保護因素（OR＜1）。見表 2。

3 討論

3.1 發病相關危險因素探討

腸梗阻是任何原因引發的腸內容物通過障礙的統稱，術后腸梗阻可分為早期炎性腸梗阻和麻痹性腸梗阻以及急性結腸假性梗阻綜合征等，剖宮產術后腸梗阻為剖宮產術后比較少見的并發癥之一，發病機制至今尚未明確。文獻報道的剖宮產術后腸梗阻危險因素可能有手術時間、產后出血、胎膜早破、術前腹痛、既往手術史、急診手術、白蛋白含量、輸血情況和感染等[6-10]。該研究選取可能的危險因素進行分析，單因素分析結果示既往盆腹部手術史、手術時間≥1 h、胎膜早破、術中剝除子宮肌瘤、應用防粘連藥物為相關因素，但進行多因素logistic回歸分析后手術時間≥1 h（P=0.645，95%CI為 0.221～11.455） 未能成為剖宮產術后腸梗阻發生的相關因素，這與楊茹[11]的研究結果不一致，該研究手術時間≥1 h的OR值為2.54,95%CI為1.12～5.75，可能為該院剖宮產手術用時均接近1h，相差不大，且病例數較少有關，也有部分文獻[12]支持手術時間≥1 h與術后腸梗阻發生不具有相關性，手術時間是否為術后腸梗阻發生的危險因素有待進一步研究。既往盆腹部手術史的OR值為7.180，＞1，95%CI為 1.251～74.571， 為腸梗阻發生的危險因素，與之前較多研究[9-10、13]，結果一致。既往有盆腹部手術史的患者，剖宮產后腸梗阻發生的機制可能為既往的腹部手術導致腸粘連，再行剖宮產術后使腸管形成銳角，兩端固定的粘連束帶將腸袢束縛，使得腸內容物通過障礙，或者為一組腸袢粘連成團狀，腸壁上有瘢痕狹窄形成粘連性腸梗阻[10]。胎膜早破的OR值為9.657，＞1，95%CI為 1.053～48.979，為腸梗阻發生的危險因素，與王靜敏等[12]研究結果一致，該研究胎膜早破的 OR 值為 11.652，95%CI為 3.059～44.381。 胎膜早破時羊水、胎脂、胎糞等對腸道造成刺激，可能導致胃腸道動力學改變，使腸蠕動減少減弱；若存留時間較長還可能造成繼發感染形成腸粘連。術中剝除子宮肌瘤的 OR 值為 11.803，95%CI為 1.481～94.074，在該研究所有腸梗阻發生的危險因素中OR值最高，與楊茹[11]的研究結果一致，該研究術中剝除子宮肌瘤的OR值為8.95。妊娠期子宮增大，血供較豐富，術中同時剝除子宮肌瘤可能導致創面增大，纖維蛋白滲出增多，易形成粘連；且肌瘤剝除后常需縫合，縫線為異物也會對腸壁造成機械性刺激，可能導致腸梗阻發生。應用防粘連藥物OR值為0.023，＜1，95%CI為0.001～0.414，為腸梗阻發生的保護因素，防粘連藥物的使用降低了腸粘連發生的機率，同時降低了由腸粘連引起腸梗阻的可能性。

3.2 防治措施

由于剖宮產術后腸梗阻發病機制至今尚未明確，對于有危險因素的患者應進行有針對性的預防，包括嚴格掌握剖宮產的手術指征，降低總剖宮產率；術前詳細了解病史，對既往有盆腹腔手術史的患者，避免無指征剖宮產。有指征者術中應注意是否有大網膜與腹膜的粘連或腹膜與子宮、腸管的粘連，若有應盡量對粘連進行松解；松解時應盡量采取尖銳剝離，對殘端行縫扎止血，盡量避免鈍性剝離，減少腸管粗糙面。關腹前還應將大網膜置于子宮體后方，以防止大網膜和子宮上的切口形成粘連；并對腹膜進行縫合，防止粘連[13-14]。術前應禁食水至少4～6 h，防止食物在胃腸道內積聚。術中應嚴格無菌操作，有胎膜早破的患者應用大量生理鹽水沖洗腹腔，將腹腔內炎癥介質、細胞因子、異物、壞死組織等清理干凈，減少對腸道的刺激，避免感染及形成腸粘連[4]。術中剝除子宮肌瘤時，根據肌瘤的大小、數量、位置選擇合適的剝除及縫合方式，有選擇性地對肌瘤進行剔除，盡量減少創面；減少縫線使用或應用可吸收線進行縫合；并盡量不將子宮托出腹壁，操作盡量輕柔，注意保護腸管、內臟漿膜和盆腹腔內組織。手術時間不宜過長，預防產后出血。必要時應用防粘連藥物，減少腸粘連的可能性。對術后使用了鎮痛泵的患者，應注意其胃腸功能的恢復情況。對合并貧血，低鉀、低鈉、低蛋白血癥的患者給予對癥支持治療。術后鼓勵患者勤翻身，至少間隔6～8 h改變體位1次，必要時加用促胃腸蠕動藥物，鼓勵盡早下床活動。術后合理應用抗菌藥物，積極預防抗感染；規范使用腹帶，保證血液循環通暢及腸蠕動正常。術后鼓勵患者本人及家人幫助進行子宮按摩以促進子宮收縮，必要時縮宮藥物應用；同時可采針灸及中藥治療，促進子宮收縮及剖宮產切口愈合、加快血液循環，有文獻報道大承氣湯加減治療可縮短肛門恢復排氣時間，提高術后腸梗阻治愈率[15]。

綜上所述，剖宮產術后腸梗阻雖為剖宮產術后比較少見的并發癥，未能及時有效治療時仍可出現多種并發癥甚至危及患者生命，盡早對剖宮產術后腸梗阻患者進行準確的病情診斷和有針對性的治療意義重大。既往盆腹部手術史、胎膜早破、術中剝除子宮肌瘤為其發生的危險因素，應用防粘連藥物為保護因素。該研究為回顧性研究，資料僅來源于該醫院，可能存在選擇偏移，且研究資料有限，部分可能的危險因素未涵蓋，應擴大樣本量及進行多中心研究來進一步明確可能的危險因素，并在術中采取各種措施減少粘連，加強術后管理，減少腸梗阻的發生，治療方案以保守治療為主，改善患者預后。

表1 病例組與對照組患者觀察指標比較（x±s）

續表1 病例組與對照組患者觀察指標比較[n（%）]

表2 剖宮產術后發生腸梗阻的多因素logistic回歸分析的結果