近端胃大部切除術后早期腸內營養的臨床應用

楊志剛 ，田君 ，姚學權 ，陳徹 ，陳蘇杭 ，祁向東 ，陳光成 ，劉福坤

1.建湖縣中醫院普外科，江蘇建湖 224700；2.南京中醫藥大學附屬張家港醫院普外科，江蘇張家港 215600 3.南京中醫藥大學附屬江蘇省中醫院腫瘤外科，江蘇南京 210029

胃癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，由于我國胃癌早期檢出率低，所以絕大多數患者病程一般均較長，加之腫瘤長期的消耗，所以此類患者大多存在營養狀況差的情況[1-3]。此外，近端胃切除這一術式的合理性一直存在爭議，該術式術后消化道反應發病率較高，有研究發現，術后早期、合理、有效的營養支持是降低術后并發癥的重要保證[4]，因此，該研究在2016年3月—2018年3月期間選用79例鹽城建湖縣中醫院的行近端胃切除術的胃癌病，且分別實施了不同干預措施，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

①術前胃鏡病理明確診斷為新發現的胃癌患者，且術前評估可行近端胃大部切除術；②臟器功能可耐受近端胃切除術；③該研究所選病例已經過倫理委員會批準，且患者或家屬已知情同意。

根據納入標準，選擇鹽城建湖縣中醫院收治的行近端胃切除術的胃癌病例共計79例。將79例患者隨機分為觀察組40例及對照組39例。

EN組40例，男21例，女 19例，平均年齡 58.6歲（41～73歲）。術前臨床分期I期13例，II期20例，III期7例，其中胃食管結合部癌10例，胃底癌20例，其余部位的胃上部癌10例。

PN組39例，男20例，女19例，平均年齡 59.5歲（42～74歲）。術前臨床分期I期15例，II期20例，III期4例，其中胃食管結合部癌9例，胃底癌21例，其余部位的胃上部癌9例。

兩組患者一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

①EN組：術后24 h內需給予患者500 mL氯化鈉注射液營養管恒溫滴注，維持每小時20 mL速度，早期需緩慢控制滴速，若患者無異常現象，便可適當增加滴速，且盡可能在12 h內滴注完。隨后在術后48 h內，便可進行500 mL瑞素營養液經營養管滴注，速度控制在25 mL/h左右，控制在24 h內滴注完。隨后在術后3～4 d適當增加營養液，以1 000 mL/d為主，控制在60～80 mL/h速度，且根據后期恢復情況，選擇性添加水電解質，且維持7～10 d靜脈滴注后，可逐漸改為正常飲食。

②PN組：術后24 h，靜脈滴注氯化鉀、微量元素、復方氨基酸、等熱量含葡萄糖、脂肪乳劑等液體，且盡可能控制在16～24 h內滴注完，維持此項操作后7～10 d，可過渡至正常飲食。

1.3 觀察指標

對比兩組患者氮平衡、前白蛋白、血清白蛋白、體重、排氣時間、排便時間、住院時間、營養支持費用。

1.4 統計方法

應用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理，計量資料用（x±s）表示，采用 t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 營養指標

兩組患者對比術前、術后營養狀況均差異無統計學意義(P＞0.05)，見表 1。

2.2 臨床指標

觀察組術后恢復情況優于對照組 (P＜0.05)，見表2。

表2 兩組術后費用、住院時間、大小便恢復時間比較(x±s)

3 討論

我國胃癌患者的早期檢出率仍較低，大多數患者確診胃癌前要已存在較長的病程，在這一過程中，患者多因進食欠佳、腫瘤消耗等原因導致不同程度營養不良[5]。經大量腫瘤病例研究分析，營養狀況良好的腫瘤患者，其生存率明顯優于營養不良的患者，伴有營養不良和免疫功能減退時，術后并發癥發生率和死亡率均上升[6]。另外，近端胃切除后食管胃吻合術簡單、耗時短，是符合生理的近端胃切除消化道重建方式，術后發生吻合口漏的概率相對較小，所以這一術式臨床應用廣泛；但因手術破壞了賁門的生理抗反流功能一季迷走神經的切斷導致胃順應性下降等，容易造成胃液反流等原因，近端胃切除的患者大多數術后容易出現嚴重反流及排空異常，這對術后患者通過飲食加強營養的攝入是不利的，在之前的臨床研究觀察中我們也發現，嚴重的營養不良對機體耐受化療的毒副反應具有負面作用，也就是說，近端胃切除術后早期的營養狀況不佳可導致化療的不耐受[7-8]。因此，胃癌選擇近端胃大部切除術后的患者術后早期、合理的營養支持對機體營養物質的正常攝入，促進術后恢復、減少手術并發癥，以及增加術后化療耐受性均有益處[9～10]。

表1 兩組營養狀況比較(x±s)

術后常規使用的營養支持的方法主要分為腸外靜脈營養（PN）和腸內營養EN，通過早期腸內營養干預，不僅能夠促進腸道功能恢復，還能夠加速腸道蠕動，促進胃腸液的分泌，促使腸道盡早與營養制劑的接觸，從而降低后期各類并發癥發生，保護機體免疫功能，維持腸道黏膜屏障功能，同時EN其營養途徑和代謝方式與正常腸道生理相符，基本滿足術后患者禁食期間的營養需求，穩定機體微環境平衡，且明顯縮短了住院時間，降低了住院費用，具有安全、簡便、經濟等特點。施行腸內營養時應注意從少到多，由慢到快、由流質-半流質到正常飲食的過度、勻速輸入的原則，必要時使用管道加溫器，調整營養液溫度一般在25～35℃，可適當避免因營養液輸入速度過快、濃度過高、溫度過低等造成的腹痛、腹脹、腹瀉、反流和誤吸等并發癥[11-12]。總體而言，早期腸內營養支持的相關并發癥少，且都在可控范圍之內，具有一定的安全性。該次實驗中，觀察組排氣時間、排便時間、住院時間、營養支持費用均優于對照組(P＜0.05)，由此說明，腸內營養支持能夠盡早恢復病情，縮短住院時間。而崔慧敏[12]學者在《胃大部切除術后腸內營養和腸外營養支持效果比較》在一文中，和該院相同，分別進行了腸外營養干預和腸內營養干預，且觀察組胃腸道恢復時間（2.2±0.6）d、住院時間（12.4±1.2）d，均優于對咱后者，相比之下，可發現腸內營養支持在胃大部切除術后患者更為顯著，且此項報道也證實了該次實驗結果。

通過腸內營養支持不僅能夠增加內臟血流，糾正腸黏膜缺血，降低腸源性高代謝狀態，抑制代謝激素，保護肝功能，進而緩解因腸外營養導致的淤膽，增加肝血流量，刺激腸血流量，促進營養物質的吸收，恢復胃腸道功能，促進膽囊收縮和胃腸蠕動，刺激消化道激素等激素分泌。為了降低臨床不良反應，縮短住院時間，還需注意以下幾點：①營養管護理：在置管前，還需耐心解釋腸內營養的必要性和重要性，且告知患者不可隨意翻身，固定好管道位置，且每日換班時，重點檢查。為了避免堵塞發生，還需在輸注前注入生理鹽水20 mL沖洗，并每隔4 h使用一次生理鹽水沖洗，從而避免藥物顆粒堵塞；②并發癥的預防：經研究統計，腸內營養最常見的并發癥為腹痛、腹瀉、嘔吐、惡心等，在輸注過程中，還需嚴格控制營養輸注泵的溫度、速度、濃度，且準守由慢至快速度、由低至高濃度、由少至多容量等原則，且在輸注過程中，保持絕對的無菌觀念，低于出現嚴重腹瀉患者，還需及時停止腸內營養，且及時控制輸注溫度和速度，必要時，可改為腸外營養支持；對于昏迷、年老體弱患者，還需重點關注，且在輸入營養液時，需注意膈逆現象，以免出現誤吸，且需注意內分泌堵塞現象。

綜上所述，近端胃切除術后早期的腸內營養支持方式，其操作簡單，易于護理,能給患者術后提供較為全面的均衡營養。