抗血小板—藥物的合理應用（二）氯吡格雷

文/中日醫院心臟科主任醫師 柯元南 圖片提供/壹 圖

氯吡格雷是與阿司匹林作用機制不同的另一種新型抑制血小板聚集的藥物，與阿司匹林通過血栓素A2途徑抑制血小板聚集的機制不同，它是通過抑制二磷酸腺苷(ADP)途徑的血小板活化而抑制血小板聚集。血小板表面有一種受體，叫P2Y12受體，在二磷酸腺苷誘導的血小板聚集中起關鍵作用。抑制或拮抗這一受體的藥物可以抑制血小板聚集。噻氯匹定是第一個這類藥物，但是由于其可引起白細胞減少等嚴重副作用而退出了臨床。氯吡格雷屬于第二代P2Y12受體抑制劑，曾進行過許多大規模隨機雙盲臨床研究，是目前比較成熟而且廣泛應用的抗血小板藥物。

氯吡格雷的臨床研究

在CAPRIE研究中，共有16個國家384家醫院19 185例高危缺血事件患者被隨機雙盲地分別接受氯吡格雷或阿司匹林治療，結果氯吡格雷組心肌梗死、缺血性卒中或心血管死亡減少8.7%，與阿司匹林組比較，差別有統計學意義。每治療1000例患者，阿司匹林可以預防19例缺血事件，而氯吡格雷可預防24例缺血事件，兩者相差26%，氯吡格雷明顯優于阿司匹林。

在CURE研究中，12 563例非ST段抬高型心肌梗死患者進行前瞻性隨機雙盲研究，結果顯示氯吡格雷+阿司匹林雙抗血小板治療組與單純使用阿司匹林組相比，明顯降低了死亡、心肌梗死和卒中的風險(降低了20%)；其中進行支架手術的患者上述風險更是降低了31%。

在ST段抬高型心肌梗死患者中進行的CLARITY研究顯示，氯吡格雷與安慰劑比較，臨床終點事件降低了20%，動脈阻塞或死亡降低了36%。

鑒于氯吡格雷應用于各個臨床類型的冠心病(ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死、穩定的冠心病等)的臨床研究結果，氯吡格雷得到了廣泛應用，特別是那些急性、高危的冠心病患者，常與阿司匹林聯合使用，以使血小板聚集的功能得到比較完全的抑制。

氯吡格雷的藥理作用

氯吡格雷是一種前體藥物，本身沒有抑制血小板聚集的作用，口服后經腸道吸收，在肝臟經過2次細胞色素系統肝酶代謝后，生成有抑制血小板作用的活性代謝產物而起作用。代謝氯吡格雷的肝酶(細胞色素P4502C19、2C9、3A、1A2、2B6等)有個體差異，部分弱代謝型的患者，服用同樣劑量氯吡格雷后代謝較弱或較慢，因而抑制血小板聚集的作用也較弱，這些患者服用常規劑量氯吡格雷后由于血小板沒有受到足夠的抑制，仍有心腦血管病事件發生，這種現象叫“氯吡格雷抵抗”。目前通過基因檢測可以發現“氯吡格雷抵抗”的患者。對于這些患者可以考慮加大氯吡格雷的劑量，或換用同類另一種非前體抗血小板藥物替格瑞洛。替格瑞洛也是作用于血小板二磷酸腺苷受體P2Y12，而有抗血小板作用，其本身就有生物活性，無須在體內進行生物轉化。

哪些人適合用氯吡格雷

氯吡格雷對胃的刺激作用較小，不能耐受阿司匹林的患者(如潰瘍病、胃腸道出血史等)和高齡老年人，可用以替代阿司匹林。但是由于氯吡格雷價格遠高于阿司匹林，所以對于可以耐受阿司匹林的患者來說，還是選擇阿司匹林為好。

氯吡格雷的用法

在出現急性冠脈綜合征(包括急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死或不穩定型心絞痛)時，為了充分抑制血小板聚集，需要阿司匹林每日100毫克和氯吡格雷每日75毫克聯合應用(即“雙抗”血小板治療)。既往沒有用過阿司匹林和氯吡格雷的患者，還需要給予一次負荷劑量(阿司匹林300毫克，氯吡格雷300毫克)。

為了防止冠脈支架內血栓形成，冠脈支架術前也應給予負荷劑量的阿司匹林和氯吡格雷，術后繼續使用阿司匹林每日100毫克和氯吡格雷每日75毫克雙抗血小板治療1年。1年以后阿司匹林每日100毫克，或氯吡格雷每日75毫克，長期維持。目前絕大多數支架都是藥物涂層支架，即在支架表面涂上一層雷帕霉素或紫杉醇，以防止支架內血栓形成。這些藥物涂層也可以抑制血管內皮的生長。如果抗血小板強度不足，或過早停用抗血小板治療，可能導致血小板在支架內形成血栓。因此，長期抗血小板治療的目的，是防止和減少晚期或極晚期支架內血栓形成和支架內再狹窄，而保持冠脈通暢。

氯吡格雷與阿司匹林一樣，抑制血小板聚集作用也是不可逆的。因此服用氯吡格雷的患者如需要做外科手術，也應停藥5～7天，待體內血小板聚集功能恢復后再手術，以免術中或術后出血。

咯血的緊急救治

秋冬將至，呼吸道疾病患者漸漸多了起來。咯血(是醫學術語，老百姓一般叫“咳血”)是呼吸道急危重癥之一。咯血是喉部以下的呼吸道出血經咳嗽由口腔排出。咯血主要見于肺結核、支氣管擴張、肺癌、肺炎等疾病。需要注意的是，千萬不要把喉部以上呼吸道及口腔的出血當成咯血。

咯血的原因比較復雜；咯血量差異較大且與病變嚴重程度不完全一致，大咯血一般指24小時內咯血量超過500毫升，或一次咯血量在200毫升以上。

咯血的緊急處理：患者側臥位，大咯血時頭低腳高位，目的是防止咯血引起窒息；有條件者可以吸氧，監測血壓、心電圖等。若患者緊張可以用安定鎮靜，劇咳時可以用可待因鎮咳。患者一旦出現咯血尤其是大咯血時，應盡快送往醫院急診，建立靜脈通路止血補液，如縮血管藥物垂體后葉素，改善凝血機制藥物維生素K1、止血敏、止血環酸、6-氨基己酸(EACA)、對羧基芐胺(PAMBA)、立止血等，以及消炎抗菌的藥物。纖支鏡在咯血的救治方面扮演著十分重要的角色，兼有診斷及治療價值，可進行冷鹽水灌洗、氣囊導管及高頻電刀等局部止血治療。此外，支氣管動脈栓塞術及內科治療無效無手術禁忌證者，可以考慮手術治療。

咯血窒息是咯血致死的主要原因，其先兆為咯血突然停止或減少，患者出現發紺、喉頭呼嚕作響、煩躁、冷汗等，需立即處理。生死時速，咯血窒息的搶救非常重要，其方法如下：

1.保持氣道通暢，進行體位引流。方法是抱起患者，使其頭朝下或以頭低腳高45°俯臥位，將口撬開，拍背。

2.氣管插管，吸出積血。

3.支氣管鏡下吸出氣道內血塊。

4.其他搶救手段，如抗休克，糾正電解質紊亂及酸堿失衡，輸血等。