超聲引導臭氧關節腔注射聯合消瘀膏外敷治療膝關節滑膜炎50例*

劉光東，李亞洲，楊曉輝，佟興業

(南京中醫藥大學附屬南京市中西醫結合醫院，江蘇 南京 210014)

膝關節由股骨下端、脛骨上端和髕骨構成，是人體最大、最復雜的關節。膝關節的關節囊薄而松弛，附著于各關節面的周緣，關節囊內層為滑膜層，是全身關節中最寬闊、最復雜的關節滑膜，覆蓋了關節內除關節軟骨和半月板以外的所有結構，滑膜中含有豐富的血管和淋巴管，能分泌少量滑液，以潤滑關節面、滋養關節軟骨[1]。由于膝關節滑膜廣泛存在于膝關節表淺部位，且膝關節活動范圍較大，故損傷機會較多，膝關節滑膜炎(Knee synovitis)是骨傷科常見疾病之一。近年來，筆者采用超聲引導下臭氧關節腔注射聯合消瘀膏外敷治療膝關節滑膜炎，療效滿意，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2015年7月～2016年12月南京中醫藥大學附屬南京市中西醫結合醫院疼痛科、骨科門診就診的100例患者，年齡15歲～96歲，平均45.6歲；病程1周～2 a，平均6個月。采用隨機數據表法分為治療組(A組)與對照組(B組)，A組為超聲引導下臭氧關節腔注射聯合消瘀膏外敷治療組，B組為超聲引導下玻璃酸鈉關節腔注射治療組。其中A組50例，B組50例，所有患者均表現為不同程度的膝關節腫脹、疼痛、伸屈不利、浮髕試驗陽性。經檢驗兩組患者年齡、性別、病程、癥狀的分布差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

參照《中醫病證診斷療效標準》[2]評定。①患膝常有慢性勞損史或外傷史；②膝關節腫脹、疼痛、主動活動受限；③浮髕試驗陽性；④關節積液為淡黃色或粉紅色透明液體；⑤經輔助檢查，排除膝關節其他疾病。

1.3 納入標準

符合膝關節滑膜炎的診斷標準；能夠按時復診治療；同意參加治療并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

有嚴重的內科疾患；凝血功能障礙；膝關節局部皮膚有破潰、感染；由于各種原因中斷治療，或不能完成評估者。

2 治療方法

患者仰臥于彩超檢查床上，膝下墊枕，膝關節略屈曲約10°，充分暴露患側膝關節，利用高頻線性探頭掃描髕骨上方和側方，測量膝關節滑膜厚度、關節腔積液并排除其他疾病。如果探測到一個液性暗區(圖1)，即為穿刺和抽吸目標區域。定點髕骨上極與髕骨外側交點為穿刺點，皮膚碘附常規消毒，術者戴無菌手套，探頭涂耦合劑后用一次性無菌手套包裹，外涂無菌耦合劑，在短軸掃描下用5 mL注射器0.7 mm×30 mm針頭行平面內穿刺(圖2)，超聲證實針尖位置準確后抽出關節腔內積液。A組注入20 %利多卡因3 mL后注入40 μg/mL臭氧20 mL(德國卡特臭氧治療儀OZOMEDBASIC制取)，5 min后抽出，最后注入40 μg/mL臭氧5 mL，無菌苯扎氯銨貼覆蓋，彈力繃帶加壓包扎2 h(松緊適度)，術后休息，減少活動，1次/周，3次為1療程。術后第2天起每晚采用消瘀膏外敷，藥膏厚度約一元錢硬幣厚，保鮮膜扎孔后覆蓋，繃帶包扎外固定。B組抽出積液后注入施沛特2 mL(國藥準字H10960136，山東博士倫福瑞達制藥有限公司)，拔出針頭，無菌苯扎氯銨貼覆蓋，彈力繃帶加壓包扎2 h(松緊適度)，術后休息，減少活動。1次/周，5次為1療程。

3 療效分析

3.1 觀察指標

采用視覺模擬量表(Visual Analogue Scales，VAS)[3]評價膝關節疼痛改善情況。

根據王娜等[4]制定的臨床癥狀評分表評估膝關節癥狀改善情況。臨床癥狀評分，從關節疼痛、關節腫脹、關節壓痛、關節活動度4個方面評估患者治療前后的評分情況。關節疼痛以0分～6分評分(重度為6分，中度為4分，輕度為2分，無為0分)；關節腫脹以0～6分評分(明顯腫脹計6分，皮膚紋理消失計4分，膝關節皮膚紋理尚在計2分，無腫脹計0分)；關節壓痛以0～3分評分(壓痛不可忍計3分，壓痛尚可忍計2分，有壓痛計1分，無壓痛計0分)；關節活動度以0～3分評分(膝部屈伸范圍<100°計3分；100°<膝部屈伸范圍<120°計2分；120°<膝部屈伸范圍<140°計1分；正常計0分)。最大分值為18分，最小分值為0分。

圖1 關節腔積液

圖2 關節腔穿刺

3.2 療效標準

參照《中醫病證診斷療效標準》[2]判定。治愈：膝關節無腫脹、疼痛，活動正常，浮髕試驗陰性；VAS評分≤3。好轉：膝關節腫脹、疼痛減輕，關節活動有所改善；VAS評分4～6。未愈：膝關節腫脹、疼痛癥狀無改善，浮髕試驗陽性，病久可見股四頭肌萎縮或膝關節僵硬；VAS評分≥7。

治療前及治療結束后4周分別測定VAS評分、臨床癥狀評分各1次，并隨訪2個月。

3.3 統計學方法

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較(見表1)

表1 兩組臨床療效比較 例

3.4.2 兩組治療前及治療結束4周后VAS評分比較(見表2)

表2 兩組治療前及治療結束4周后VAS評分比較分)

3.4.3 兩組治療前及治療結束4周后臨床癥狀評分比較(見表3)

表3 兩組治療前及治療結束4周后臨床癥狀評分比較分)

3.5 不良反應

兩組患者均未見明顯不良反應。

4 典型病例

花××，男，59歲，2016年10月10日入組，因“右膝疼痛10 d，疼痛加重伴腫脹1 d”來診。查體：右膝關節腫脹，髕周壓痛，浮髕試驗陽性。經彩超檢查：髕上囊見約33 mm×67 mm×8 mm混合回聲區，以液性為主，透聲欠佳，髕下囊見范圍約15 mm×5 mm的三角形無回聲區，界清，透聲好。治療前VAS、關節疼痛、關節腫脹、關節壓痛、關節活動度評分分別為7、4、4、3、2。給予超聲引導下抽液后臭氧關節腔注射，彈力繃帶包扎，第2天外敷消瘀膏。1周復診癥狀明顯改善，繼續外敷消瘀膏；2周后復診腫脹消失，無明顯疼痛，評分分別為：2、2、0、0、0，治療效果滿意。隨訪未見復發。

5 討 論

膝關節滑膜炎是骨傷科一種常見性、多發性疾病，其病程較長，易于反復。患者多因膝關節腫脹、疼痛、僵硬，導致行動不利，生活質量明顯下降，危害性較大。膝關節是人體中關節面最大、滑膜最多、結構最為復雜的關節[5]。正是因為膝關節滑膜分布廣泛且位置表淺、運動幅度較大，因此容易遭受損傷。本病屬于祖國醫學“痹證”“鶴膝風”等范疇。中醫學認為，本病多因膝關節外感風、寒、濕邪、外傷、勞損等原因引起膝部脈絡損傷，從而引起機體的血行脈外，最終形成血瘀；濕邪凝滯膝部，濕聚成痰，痰瘀互結，引起經脈發生凝滯，進而使膝關節發生腫脹，甚至會發生僵硬、變形等現象。現代醫學認為，當膝關節滑膜受到外源性或內源性刺激時，滑膜充血、水腫、滲出，大量積液進入關節腔，發生以膝關節腫脹、疼痛、積液為主要癥狀的滑膜炎癥，久之滑膜增厚、粘連，引起關節功能障礙。研究表明，膝關節滑膜炎的發生過程中，均有炎性物質介入，都可觀察到巨噬細胞和外周T、B淋巴細胞的浸潤，并能產生IL-1、IL-6、TNF-α等多種細胞因子[6]，因此其病理基礎是滑膜充血、水腫、炎性滲出，進而導致膝關節局部淋巴及血液的循環障礙，最終形成膝關節滑膜增厚，肌肉筋膜粘連。

膝關節滑膜炎的治療方法很多，如西醫口服非甾體消炎止痛藥、關節腔注射玻璃酸鈉或糖皮質激素、關節腔沖洗、關節鏡下滑膜清理等，中醫針灸推拿、中藥口服、外用、小針刀松解等方法，雖然取得了一定效果，但癥狀容易反復，效果不甚理想。近幾年隨著臭氧在疼痛科的應用越來越廣，越來越多的醫者采用臭氧關節腔注射治療膝關節滑膜炎，取得了較好的療效。作用機制可能有：①臭氧具有強氧化性，可以滅活關節液中蛋白水解酶和炎性因子，減輕滑膜炎癥反應，產生抗炎、修復及治療作用[7]；②臭氧可以抑制滑膜組織中NO合成酶，減少NO的合成，改變關節腔的內環境，提高SOD含量，清除氧自由基，減輕氧自由基對關節軟骨酶的破壞，阻斷關節軟骨損傷的惡性循環，減輕關節破壞[8]；③臭氧可以刺激抑制性中間神經元，產生鎮痛效果[6]；④臭氧約20 min即可分解成氧氣，使氧合血紅蛋白解離曲線右移，減輕局部的缺氧[9]。臭氧關節腔注射治療膝關節滑膜炎具有以下的優點[5]：①臭氧是一種氣體，在關節腔內擴散良好，可以充分接觸滑膜表面；②臭氧很快分解成氧氣，不會造成持久的刺激；③價格便宜，制取方便；④臭氧有抗炎、殺菌作用，不易發生感染。其缺點為：①不能長期保存，使用時需現場制取；②刺激性較大，可產生明顯一過性疼痛，故注射前給予利多卡因以減緩疼痛；③對肺泡刺激性大，制取、使用時要注意防護。

消瘀膏[10]是采用大黃1份、梔子2份、木瓜4份、蒲公英4份、姜黃4份、黃柏6份共研細粉，水蜜各半，調和而成的中藥外用軟膏，制備好的消瘀膏放入容器備用。方中大黃活血祛瘀、清熱瀉火，為君藥；梔子涼血解毒、消腫止痛，蒲公英清熱解毒、利水消腫，黃柏清熱燥濕、瀉火解毒，三藥共為臣藥；姜黃活血行氣、溫經止痛，為佐藥；木瓜舒筋活絡、祛濕除痹，引經所不可缺，為使藥。諸藥合用，以起到活血祛瘀、利水消腫、通經止痛的作用，正合膝關節滑膜炎血行脈外、痰瘀互結之病機。消瘀膏局部外敷使藥物有效成分直接作用于膝關節局部，能持久地發揮藥效，并有效改善膝關節周圍血液循環和淋巴循環，具有抗炎、消腫等作用。并且中藥軟膏外用，價格低廉，使用方便，患者可在家自行外敷使用。

關節腔注射治療膝關節滑膜炎注射位置是否準確對治療效果有極大的影響，玻璃酸鈉、臭氧注射位置不正確不僅導致療效下降，甚至會加劇疼痛[11]。并且在抽液過程中，隨著關節積液的減少，關節腔間隙隨之減小，針尖出現移動時很容易穿出關節腔。Jones等[12]在注射多個關節腔后使用射線拍片進行注射前后對比以確定注射的精確度，作者發現僅66 %注射進入了膝關節腔內，另外約1/3注射到膝關節腔外。近年來，隨著技術的發展，影像學引導下關節腔穿刺技術不斷發展。超聲以其廉價、無輻射、實時成像等優點在輔助引導介入治療技術中得到越來越廣泛的應用。Im等[13]研究發現，超聲引導下注射技術精確度可達96 %，并且可確保治療過程中針尖始終處于關節腔內。

臭氧關節腔注射能減輕關節滑膜炎癥，改善關節內環境，消瘀膏外敷能活血化瘀利水消腫，二者配合，標本兼治；超聲引導使關節腔注射位置準確，保證療效。通過治療組與對照組有效率、VAS評分臨床癥狀評分及隨訪2個月后復發的比較證明治療組療效明顯高于對照組，差異具有統計學意義。因此，超聲引導下臭氧膝關節腔注射聯合消瘀膏外敷治療膝關節滑膜炎穿刺位置準確、操作簡便、安全性高、見效快、無副作用，效果確切，易于推廣。