生物—心理—社會醫學模式在家庭醫學中的應用

韓凌雁

生物醫學模式已在醫學的領域中占據指導思想地位很長時間，隨著人類疾病譜的發展，慢性病已經逐漸成為危害人們健康的主要因素，基于此，家庭醫生制度在美國上世紀50年代得到了巨大的發展。家庭醫生制度更加關注人體健康的“整體論”，更加關注人們“生物—心理—社會”多維度的健康程度和健康情況，這需要一種新的醫學模式對家庭醫生的工作路徑進行指導和研究。

1 醫學模式的發展過程

1.1 醫學模式的起源

公元13世紀以來，西方文藝復興、宗教改革和工業革命運動極大地促進了科學的進步，也推動了醫學的快速發展。“現代醫學之父”英國的哈維（1578—1657）創立了“血液循環說”[1]并建立了實驗生理學的基礎，徹底顛覆了當時教會奉若神明的“蓋倫學說”[2]。德國菲爾紹（1821—1902）創立的細胞病理學等成果奠定了現代醫學的基礎，生物醫學的模式也隨之誕生和建立。可以說，生物醫學模式極大地促進了醫學的發展和進步，醫學的分科越來越細致、科學，人體的結構越來越被大家了解和熟悉，人類對疾病的認識也逐漸深入。

但是，隨著社會的進步和時代的發展，越來越細致的醫學分科使得這一領域永無止境，同時，生物模式使得“機械論”哲學觀成為了醫學的主導，人們逐漸忽視了導致疾病的原因并非“單因單果”，反而是“多因多果”。單純的生物醫學模式使得人們忽視了疾病與健康的相對性，以及人的生物、心理、社會諸因素間的聯系和相互作用。因此，在實踐中，醫學越來越關注“人的疾病”而忽視“帶病的人”。

1.2 生物—心理—社會醫學模式的建立

生物—心理—社會醫學模式是由美國紐約州羅徹斯特大學醫學院精神醫學教授恩格爾在1977年提出的。他在論文《呼喚新的醫學模式：對生物醫學的挑戰》中，提出傳統的生物醫學模式有著很大的局限性和弊端。恩格爾認為，傳統生物醫學模式中的“還原論”和“身心二元論”是有局限的，為了更好的理解和認識疾病的本質，并給患者提供更加合理的醫療健康照顧和醫療衛生保健，醫學模式除了生物醫學的理論和觀點以外，還必須考慮人的心理和所處環境與其本身之間的關系。

生物—心理—社會醫學模式并不是否認生物醫學的研究成果和研究貢獻，而是認為除了考慮患者發病的生物學因素，還要考慮患者的心理因素和社會環境因素，這些因素互相影響，互相制約，甚至相互聯系，不可分割。生物—心理—社會醫學模式為醫學的發展提供了新的指導思想和發展路徑，也是醫學心理學、社會醫學和家庭醫學發展的重要依據。

在傳統的生物醫學模式中，人類的心理問題、社會問題不被認為是醫學研究的范疇，醫學、疾病的研究空間局限在身體上。現代醫學認為只有技術、藥物、器械才是治療疾病的唯一手段。在傳統生物醫學模式的疾病診療過程中，心理、社會因素不被重視，很多僅依靠儀器檢查得出結論。傳統生物醫學模式對患者情緒心理、社會關系比較忽視，對檢查結果和指標、對藥品使用和醫療器械過于依賴，導致了現代醫學缺乏醫學人文的特點。大部分醫院的科室設置、臨床路徑、問診流程和診斷檢查設備幾乎都是按照生物醫學的邏輯來設置，專科醫生的專業領域較為狹窄，對影響疾病與健康的社會心理因素的重視不夠[3-5]。

因此，生理—心理—社會醫學模式，更加全面、系統地從“帶病的人”的角度出發，更全面地對人的疾病進行診斷和治療，進一步貫徹醫學的人文因素。

2 生物—心理—社會醫學模式在家庭醫學中的應用

2.1 傳統醫學模式的弊端

疾病的生物—心理—社會模式是一種身心雙向關系，也就是說心理問題能夠致病，身體也能影響心理。同時，有一些影響癥狀和行為的心理社會因素并不容易直接以針對性的方法治療[6-8]。家庭醫生為患者提供連續性、及時性、整體性的醫療照顧，必須從患者的整體出發，通過“心理、社會、生理”多重維度來進行診療和照顧，僅提供“生理診斷”對于家庭醫生來說，是遠遠不夠的。

2.2 生物—心理—社會模式的具體應用

一般而言，家庭醫生通過生物-心理-社會模式進行臨床診斷需要做到以下幾點：

第一，努力理解和認同患者的疾病經歷。只有首先理解患者，才能和患者拉近距離，家庭醫生的診斷模式并不是簡單的做檢查，詢問病情，而是通過深度的交流和溝通，實現與患者的相互信任。

第二，家庭醫生通過掌握患者的疾病史、遺傳病史、用藥情況等，發現與疾病有關的心理和社會因素。這就要求家庭醫生不僅具備臨床診斷的技能，還要具備對一般性的心理、社會問題的診斷技能。

第三，提供與疾病生物—心理—社會方面的健康教育。這種健康教育并不是泛泛的教育，而是具體的、與病情有關的、有效果的健康教育。

第四，與患者共同制定診療方案。家庭醫生只有與患者建立相互信任，才能進一步采取診療措施。但是，消除心理、社會問題對疾病的影響，并不是簡單的診斷和藥物治療所能完成，診療效果很大程度上取決于患者的配合程度，所以，必須要有一種醫生和患者共同認可的治療方式，才能取得更好的診療效果。

國外學者以腸道易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）為例，講述如何將生物—心理—社會醫學模式運用到臨床實踐中[9-10]。患者初次就診時，主訴往往是生理癥狀，如腹痛。但從生物—心理—社會因素的角度去看，生活壓力、心理狀態、社會支持都是影響疾病的因素。總結歸納之后，家庭醫生發現壓力對患者發病的影響。因此，應該把疾病本身和患者的心理、社會方面綜合分析，在此基礎上制定更滿意的治療方案。在診療過程中，涉及到內科（腸胃）專業，對應心理問題、社會壓力、既往病史等，有些家庭醫生并不熟悉，則需要與心理專家和專科醫生合作，在診療結束后采取相關的治療措施時，也需要從藥物治療、生活關照、日常功能等多維度進行治療[10-12]。

3 小結

家庭醫學的特點是人性化照顧、綜合性照顧、持續性照顧、協調性照顧、可及性照顧、個體、群體一體化照顧，是以社區為基礎的照顧，是以預防為導向的照顧；生物—心理—社會醫學模式以生物醫學的系統論為概念框架、以身心一元論為基本的指導思想，既考慮到患者發病的生物學因素，又充分考慮到有關的心理因素及環境和社會因素的影響，將所有這些因素看作是相互聯系和相互影響的。生物—心理—社會醫學模式為醫學的發展提供了新的指導思想，也是醫學心理學、社會醫學和家庭醫學發展的重要依據。