手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折脫位的臨床效果及安全性分析

房學峰

踝關(guān)節(jié)為骨科常見關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，在全身骨折中占3.92%[1]，本病多發(fā)于青壯男，一般由踝部旋轉(zhuǎn)暴力引起。近年來隨著建筑行業(yè)、交通的快速發(fā)展，踝關(guān)節(jié)骨折脫位發(fā)生率逐年增多[2]，因此積極治療、最大限度的恢復踝關(guān)節(jié)正常解剖位置、預防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)的發(fā)生成為臨床研究重點。國內(nèi)外學者就踝關(guān)節(jié)骨折脫位不同治療方法及思路進行了大量研究與探討，而療效亦不相同，選擇手術(shù)治療或保守治療尚存在一定的爭議[3-4]，有學者提出對于存在移位踝關(guān)節(jié)骨折脫位，當手法整復無法達到解剖復位者，需要給予手術(shù)切開復位內(nèi)固定，為進一步明確手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折脫位的效果及安全性，筆者選取我院收治的90例踝關(guān)節(jié)骨折脫位患者進行分組研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院自2017年1月—2018年12月收治的90例踝關(guān)節(jié)骨折脫位患者作為研究對象，均知曉本次研究且自愿參與。按照算機產(chǎn)生的隨機數(shù)依據(jù)奇偶數(shù)分成研究組（45例）與對照組（45例）。研究組：男25例，女20例，年齡22～70歲，平均（56.28±3.33）歲；受傷原因：高處墜落傷27例，車禍傷12例，扭傷6例；其中旋后外旋型23例，旋后內(nèi)收型10例，旋前外旋型8例，垂直壓縮型4例。對照組：男23例，女22例，年齡21～70歲，平均（56.31±3.40）歲；受傷原因：高處墜落傷26例，車禍傷12例，扭傷7例；其中旋后外旋型21例，旋后內(nèi)收型11例，旋前外旋型9例，垂直壓縮型4例。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，兩組患者臨床資料比較無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），可比較。

1.2 方法

研究組接受踝關(guān)節(jié)骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)治療：仰臥體位，部分患者需漂浮體位，常規(guī)麻醉，于內(nèi)踝、外踝外側(cè)或者后外側(cè)雙切口，常規(guī)剝離切口，一般先行外踝骨折手術(shù)，復位外踝骨折，一般性解剖板固定，必要時可行加壓螺釘固定，術(shù)中必須保證復位質(zhì)量。內(nèi)踝骨折行內(nèi)側(cè)切口，顯露骨折，一般視骨塊大小，一般行4 mm空心螺釘固定，如骨塊較小行3 mm埋頭釘或者克氏針固定，術(shù)中注意觀察三角韌帶深層是否完整，如骨塊較小應警惕三角韌帶深層損傷，內(nèi)外踝骨折內(nèi)固定后，應行應力試驗，存在下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定，應行下脛腓螺釘固定。術(shù)中行C型臂透視踝關(guān)節(jié)正位、側(cè)位、踝穴位，固定效果滿意后，徹底沖洗傷口，外踝切口常規(guī)放置引流。術(shù)后12周后可負重行走，術(shù)后3個月拆除下脛腓螺釘。

對照組采用常規(guī)石膏外固定，配合 牽引復位骨折部位，并在透視下透視滿意，個別病人可在神經(jīng)阻滯麻醉下復位并石膏固定，之后5天、10天、15天、3周、4周、6周復位，術(shù)后6周拆除石膏，期間觀察石膏有無松脫，必要時更換石膏。閉合復位困難者改為切開復位（記為無效范疇）。

1.3 觀察指標

（1）術(shù)后3個月，以Kofoed評分[5]評價踝部關(guān)節(jié)恢復情況：量表包含疼痛（50分）、功能（30分）、舒適度（20分），共計100分，其中85～100分記為優(yōu)，75～84分記為良；70～74分記為及格，＜70分記為差。（2）記錄兩組治療后感染、骨折不愈合、關(guān)節(jié)僵硬、軟組織損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 療效判定

根據(jù)踝-足后評分（Ankle-post-scoring scale，AODAS）量表[6]對治療效果進行判定：量表包含疼痛、后足穩(wěn)定性、步態(tài)、踝關(guān)節(jié)功能等維度，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為尚可，＜50分（或手術(shù)復位轉(zhuǎn)切開復位）為差。其中優(yōu)、良、尚可總和即為治療總有效率。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

研究組治療總有效率為97.78%（44/45，優(yōu)28例，良14例，尚可2例），對照組治療總有效率為77.78%（35/45，優(yōu)18例，良12例，尚可5例），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝8.389，P＝0.004）。

2.2 兩組Kofoed評分比較

治療后6個月，研究組Kofoed評分為（84.66±4.44）分，對照組Kofoed評分為（72.91±5.20）分，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（t＝11.528，P＝0.000）。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組術(shù)后1例切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為2.22%，對照組3例骨折不愈合、2例關(guān)節(jié)僵硬、3例軟組織損傷，并發(fā)癥發(fā)生率為17.78%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝6.049，P ＝0.014）。

3 討論

由于踝關(guān)節(jié)解剖位置、周圍組織比較特殊，因此當出現(xiàn)骨折后，可對周圍皮膚形成壓迫，并導致皮膚潰爛或者壞死，此外踝關(guān)節(jié)承受著全身主要重量，因此選擇合理的治療手段尤為重要[7-9]。傳統(tǒng)治療主要通過牽拉韌帶、外固定及藥物治療等，然而長期外固定影響足遠端血流循環(huán)，且易移位造成周圍軟組織的二次傷害，因此治療效果并不理想[10]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，對于Ⅱ度及以上損傷，外固定治療效果欠佳，而手術(shù)治療能夠直觀復位骨折脫位部分，同時對鄰近韌帶損傷及軟組織進行修復，彌補傳統(tǒng)外固定的不足[11]。研究組治療總有效率明顯大于對照組，術(shù)后3個月Kofoed評分明顯高于對照組（P ＜0.05），證實了手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折脫位的優(yōu)勢。

一般而言，手術(shù)多選擇在損傷后8～12 h內(nèi)，由于此刻腫脹主要為血腫，尚未形成軟組織水腫，因此能夠捫及骨折脫位部分，準確復位[12-13]。本次研究中，研究組1例患者術(shù)后切口感染，分析認為與其手術(shù)時間選擇不當有關(guān)，患者雖然在損傷后12 h內(nèi)完成手術(shù)，但是術(shù)中存在困難，手術(shù)時間長，術(shù)后患者踝部高度腫脹，皮膚可見張力性水泡，導致手術(shù)切口的張力增加，進而導致感染的發(fā)生，因此醫(yī)護人員要嚴格根據(jù)患者體征、骨折損傷情況等選擇恰當手術(shù)時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。此外，在手術(shù)治療時做到以下幾點：（1）踝穴要求解剖對位 ；（2）內(nèi)固定必須足夠堅強，以利于患者早期功能鍛煉；（3）在術(shù)中要將關(guān)節(jié)內(nèi)骨、軟骨碎片徹底清除，以達到最佳治療效果。

綜上所述，手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折脫位效果確切，能夠促進骨折脫位愈合及功能修復，同時安全性高，具有顯著的應用價值。