類承法運(yùn)用烏梅丸臨床經(jīng)驗(yàn)探討

王功峰 王言艷 類承法

276023山東省臨沂經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院，山東臨沂

類承法，臨沂經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院主任中醫(yī)師、山東省五級(jí)中醫(yī)藥師承教育項(xiàng)目第四批指導(dǎo)老師。師承山東省名中醫(yī)，國(guó)家第三批老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師劉啟廷主任中醫(yī)師，臨床尤其擅用經(jīng)方治療內(nèi)科雜病。近年來類承法主任醫(yī)師應(yīng)用烏梅丸治療內(nèi)、外、婦、皮膚等多種復(fù)雜病證，療效顯著，2016年筆者有幸被遴選為其學(xué)術(shù)繼承人而侍診左右，深得恩師教誨，受益頗豐。現(xiàn)將類老師運(yùn)用烏梅丸的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，與同道共饗。

烏梅丸配伍分析

烏梅丸出自《傷寒論》338條[1]，主治“蛔厥”“又主久利”。本方由烏梅、細(xì)辛、蜀椒、黃連、黃柏、附子、干姜、桂枝、當(dāng)歸、人參、苦酒、米飯、蜜組成。該方重用至酸烏梅、苦酒為君，姜、椒、辛、附、連、柏，大辛大苦者為臣，參、歸為佐以調(diào)氣血，桂枝以散風(fēng)邪，米飯與蜜護(hù)中。結(jié)合藥物性味與功效，分析烏梅丸的配伍特點(diǎn)如下：①剛?cè)嵯酀?jì)，體用皆調(diào)：肝為“將軍之官”體柔而用剛。烏梅丸重用酸柔之烏梅，并醋漬，“酸入肝”配伍甘溫之人參、當(dāng)歸、蜂蜜、米飯，“酸甘化陰”合用則滋肝陰，補(bǔ)肝體。配伍辛溫之附、桂、椒、辛，則補(bǔ)肝陽，助肝疏。如此甚合《內(nèi)經(jīng)》“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之”之大法。以苦寒之連、柏佐制辛溫之烈。烏梅一味，功兼補(bǔ)肝、斂肝、順肝三用。全方配伍剛?cè)嵯酀?jì)，體用皆調(diào)。②寒熱并用，補(bǔ)瀉兼施：烏梅丸既有辛熱之附、桂、椒、辛溫補(bǔ)陽，又有苦寒之連、柏泄熱，寒溫并用，溫陽不化火、清熱不助寒；配參、歸、蜜、米飯，助溫陽之功，防苦寒之弊；烏梅酸收，故本方具中和之性、和解之功。③辛開苦降，調(diào)暢氣機(jī)：方中重用烏梅斂陰和里，以辛溫發(fā)散之附、桂、辛、蜀、姜宣通陽氣，甘溫之參、歸補(bǔ)氣和血，伍苦寒沉降之連、柏清泄邪熱。綜觀全方，配伍嚴(yán)謹(jǐn)周密，清上溫下、調(diào)和氣血，實(shí)為“治厥陰，防少陽，護(hù)陽明之全劑”[2]。毛進(jìn)軍認(rèn)為[3]，烏梅丸方中暗含《傷寒論》5個(gè)經(jīng)方的方藥及方義：四逆湯，大建中湯，當(dāng)歸四逆湯，黃連湯，干姜芩連人參湯，此方寒熱藥并用，有溫陽通脈、清上溫下等諸多功效，寒熱表里氣血同治和通治，是治療厥陰病本證的代表方。

烏梅丸證治病機(jī)

《傷寒論》對(duì)烏梅丸主治病機(jī)的論述第326條：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔。下之，利不止。”第338條“傷寒，脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時(shí)者，此為臟厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人當(dāng)吐蛔。今病者靜，而復(fù)時(shí)煩者，此為臟寒，蛔上入其膈，故煩，須臾復(fù)止；得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人當(dāng)自吐蛔。蛔厥者，烏梅丸主之，又主久利。”其中326條主要突出了肝經(jīng)郁熱的癥狀，而338條突出了脾腎虛寒的癥狀，兩者之間有著密切的聯(lián)系，共同體現(xiàn)了厥陰病寒熱錯(cuò)雜的復(fù)雜病機(jī)[4]。病至厥陰，兩陰交盡，陰盡陽出，若陰陽之氣不相順接，則陽氣難出，陰陽失調(diào)。陰盡則陽生，寒盡則熱生，從而表現(xiàn)出寒熱錯(cuò)雜之上熱下寒證。《諸病源候論》曰：“陰陽各趨其極，陽并于上則熱，陰并于下則寒。”劉渡舟先生說[5]：“其組方特點(diǎn)反映了厥陰病的基本病理變化，即由厥陰疏泄不利，氣機(jī)失調(diào)，以致寒熱格拒上下，上熱下寒，陰陽之氣不相順接，并進(jìn)而導(dǎo)致脾胃不和，升降失常。”此外，厥陰病多在丑時(shí)(凌晨1:00～3:00)發(fā)病或加重，“厥陰病，欲解時(shí)，從丑至卯上”，可知丑時(shí)當(dāng)為足厥陰肝經(jīng)所主，這與厥陰病寒熱錯(cuò)雜、陰陽之氣不相順接的特點(diǎn)以及其欲解時(shí)證的發(fā)病規(guī)律相吻合[6]。蒲輔周先生曰[7]：“外感陷入厥陰，七情傷及厥陰，雖臨床表現(xiàn)不一，謹(jǐn)守病機(jī)，皆可用烏梅丸或循其法而達(dá)異病同治。”

類老師經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

烏梅丸在《傷寒論》中主“蛔厥者”“又主久利。”清代以來，諸多醫(yī)家認(rèn)為，烏梅丸不但主治蛔厥、久利，更是作為厥陰病的主方治療上熱下寒證。清柯琴在《傷寒來蘇集》中就指出：“烏梅丸為厥陰主方，非只為蛔厥之劑矣。”[8]歷經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)家的臨床研究驗(yàn)證，其適應(yīng)證涵蓋了內(nèi)、外、婦、兒各科疾病，成為多種疑難雜癥的驗(yàn)方[9-10]。類老師精研岐黃，熟讀經(jīng)典，博采眾術(shù)，兼收各家，尤其結(jié)合清代醫(yī)家吳鞠通《溫病條辨》中所載學(xué)術(shù)思想及當(dāng)代傷寒大家劉渡舟教授的臨證經(jīng)驗(yàn)，在臨床治療內(nèi)科雜病、婦科等疾病的過程中，類老師謹(jǐn)守病機(jī)，善抓主癥，審因析機(jī)，病證結(jié)合，靈活加減，做到證治相應(yīng)，方證一體，知常達(dá)變，舉一反三，廣泛運(yùn)用烏梅丸[11]。凡辨為肝郁證而使用柴胡類方劑無效，寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)相兼者均可應(yīng)用烏梅丸治療；若有部分病證在下半夜出現(xiàn)或加重時(shí)，亦可選用烏梅丸。類老師運(yùn)用烏梅丸，第一重視抓病機(jī)，謹(jǐn)守烏梅丸證陰陽不通、寒熱錯(cuò)雜的病機(jī)，掌握烏梅丸證的證候表現(xiàn)，凡屬陰陽失調(diào)、寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)相兼、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、氣血不和之證者，見是證用是方，就可根據(jù)方證相應(yīng)原則選擇烏梅丸辨治。正如《素問·至真要大論》曰：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬。”第二注意權(quán)病證，從八綱辨證來說，烏梅丸證涉及寒熱虛實(shí)、表里陰陽。類老師遵循仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的辨證論治大法，擅于根據(jù)患者體質(zhì)、病情、兼夾證等不同，權(quán)衡氣血陰陽盛衰變化，判斷寒熱虛實(shí)輕重緩急，靈活調(diào)整化裁烏梅丸。例如腎陽虛明顯者，以肉桂代桂枝，或二者同用，并加大附子等溫?zé)崴幍谋壤蝗鐭嵯笊跽撸瑒t加重黃連、黃柏等寒涼藥，縮減寒涼之品；風(fēng)甚者，酌配防風(fēng)、鉤藤、木瓜、白芍等。第三強(qiáng)調(diào)“欲解時(shí)”抓時(shí)機(jī)。欲解時(shí)，是指有利于病邪解除的時(shí)機(jī)。《傷寒論》第328條曰[12]：“厥陰病欲解時(shí)，從丑至卯上。”這三個(gè)時(shí)辰中，寅、卯時(shí)與少陽病欲解時(shí)相重合，此時(shí)正處于陰盡陽生、極而復(fù)返的時(shí)段，若陽長(zhǎng)而陰消，陽進(jìn)則陰退，陰寒得陽生之氣，陰陽之氣交接順利，則寒退而病解。顧植山教授對(duì)欲解時(shí)的獨(dú)到見解為“相關(guān)時(shí)”，他認(rèn)為，丑時(shí)至卯時(shí)正值陰氣將盡，陽氣初生，由陰出陽之時(shí)間節(jié)點(diǎn)，故厥陰病在丑時(shí)至卯時(shí)若“得天氣之助”“值旺時(shí)而解”則病愈[13]。臨證中但見疾病于下半夜丑時(shí)至卯時(shí)發(fā)作或癥狀加重者，即可選用烏梅丸，若癥狀出現(xiàn)口干、四肢厥冷等機(jī)體陰陽失調(diào)、寒熱錯(cuò)雜之癥，用之更可效如桴鼓[14]。

驗(yàn)案舉例

患者，男，55歲，2018年10月8日初診。失眠5年余，加重1周。患者于5年前因家中出現(xiàn)重大變故而失眠，入睡困難，睡后常于1:00～3:00左右易醒，醒后難以入睡，多夢(mèng)。經(jīng)多種中西藥治療，效果欠佳。后靠睡前間斷服用阿普唑侖片1～2片方可睡3～4 h，煩躁，口苦，口干，雙下肢發(fā)涼，夜尿2～4次，大便溏。舌淡紅苔膩略黃，脈弦細(xì)。辨為上熱下寒證，治當(dāng)清上溫下，治以烏梅丸原方，方藥組成：烏梅30 g，桂枝10 g，附子6 g，干姜6 g，黃連6 g，黃柏10 g，蜀椒6 g，細(xì)辛3 g，黨參10 g，當(dāng)歸10 g，7劑，水沖服，1劑/d。二診：失眠有所好轉(zhuǎn)，睡眠可達(dá)到5～6 h，間斷服用阿普唑侖1片，心煩，舌淡紅苔黃膩，脈弦。效不更方，7劑繼續(xù)服用。三診：療效頗佳，睡眠良好，自訴“5年來從來沒睡得如此舒服”，心情舒暢，舌淡苔薄白，脈稍弦，予以烏梅丸鞏固治療半個(gè)月。隨訪半年，一切良好。

按：類老師認(rèn)為患者失眠多年，多方治療效果不明顯，伴口干、口苦，下肢發(fā)涼，大便溏，提示上熱下寒，寒熱錯(cuò)雜。陰陽之氣不相順接，陽不入陰，故失眠。此外，患者在丑時(shí)(凌晨1:00～3:00)發(fā)病或加重，符合“厥陰病，欲解時(shí)，從寅至卯上”的特點(diǎn)，治療當(dāng)以清上溫下、調(diào)和陰陽為法，以烏梅丸治之，因方證對(duì)應(yīng)，故收良效。