急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術中膽道損傷的防治

段建學 胡建(通訊作者)

408300重慶市墊江縣人民醫院

急性膽囊炎主要是因膽囊管阻塞以及細菌侵襲導致膽囊炎癥，常見癥狀為發熱、腹痛以及寒戰等，對患者健康造成影響[1]。目前，多以腹腔鏡膽囊切除術治療為主，但因局部炎癥粘連情況尤其嚴重，易導致內鏡操作增加其難度，進而誘發膽道損傷。由于手術治療，術中具有一定風險，易誘發術后并發癥。為此，本次研究將對急性膽囊炎患者采取腹腔鏡膽囊切除術治療，并對誘發膽道損傷的原因及預防措施予以探討，報告如下。

資料與方法

2012年7月-2017年6月收治行腹腔鏡膽囊切除術患者94例，對進而誘發膽道損傷的3例急性膽囊炎患者資料進行回顧性分析。94例患者中，1 d內發作50例，2～3 d內發作44例；其中男46例(48.94%)，女48例(51.06%)，年齡24～65歲，平均(42.45±1.08)歲；其中當天予以手術45例，3 d內予以手術23例，4～7 d內予以手術26例。而術中導致膽道損傷的3例患者，男2例，女1例，年齡38～60歲，平均(46.36±2.57)歲。

手術方法：患者在全身麻醉狀態下予以手術，以腹腔鏡膽囊切除術為主，置入腹腔鏡，對患者體內腹腔器臟予以檢查，同時檢查、探測膽囊三角和周圍出現的粘連情況，分離粘連部分。解剖膽囊三角，通過鈦夾予以結扎，切斷膽囊管、膽囊血管，并從膽囊床上逐步將膽囊予以剝開分離，并取出膽囊[2]。后期根據患者實際情況置入引流管。在手術中導致膽道損傷的患者3例，其中1例出現膽總管橫斷，1例出現肝總管橫斷，1例因右肝管長時間游離于肝門外，導致膽囊反復誘發炎癥和長時間游離右肝管出現粘連緊密現象，致使分離使對右肝管小破裂口造成損傷。

結 果

對3例膽管損傷患者予以治療，其效果良好。病例中置入T管引流、腹腔橡皮引流管予以引流。針對膽管小裂口患者可在置入T管3周以后采取造影，確定膽道通暢后可通過T管、腹腔引流管予以拔除。出現肝總管以及膽總管橫斷損傷患者，先給予膽腸吻合，其次是置入T管，由于T管既具有引流作用，還具有支撐作用，因此，需將T管放置時間大于3個月，并在3個月時間之后予以T管造影，膽道通暢經證實后，可根據情況拔除T管[3]。對全部患者進行1年時間隨訪，均無膽道狹窄等并發癥。

討 論

急性膽囊炎在臨床上尤其常見，并多采取腹腔鏡手術治療，隨著醫療技術不斷進步，腹腔鏡技術得以明顯提高，同時積累一定經驗，并逐漸推翻手術禁忌證等說法。因此，急性膽囊炎疾病仍以LC手術為主要治療方法。本次94例急性膽囊炎患者中，導致膽道損傷的患者3例，由于膽道局部病理導致膽囊、周圍組織出現緊密粘連以及膽囊三角結構紊亂等情況，增加分離辨認難度，最終使膽囊管橫斷誤診為肝總管、膽總管情況[4]。同時，由于炎癥反應較為嚴重，術中出血量多，若盲目給予電凝止血以及鈦夾止血也會對膽道造成損傷。此外，因血管損傷、斷扎認識不足也會影響膽道血運，進而損傷膽道。因此，要加強手術嚴謹性，嚴格規范手術操作，以降低膽道損傷風險。

因膽囊張力相對較大，且炎癥反應比較嚴重，對于膽囊頸結石中部分急性膽囊患者，由于術中過度牽拉鈦夾，操作較為粗魯，易引起膽囊管總管出現結合部撕裂等情況[5]。再加之，部分術者多為低年資醫師，手術經驗相對缺乏，易導致術中操作不嚴謹，對手術造成影響，最終誘發膽道損傷。因此，首先要給予腹腔鏡探查，以明確膽囊三角相關解剖條件，同時確定炎癥程度。其次是重點加強對三角區實行骨骼化處理，清楚區分膽總管、肝總管以及膽囊管。提高術者專業技能培訓，使其充分了解、掌握操作技術，并加強相關解剖知識。在手術過程中，要保持動作溫柔，嚴格規范術中流程，實行無菌操作[6]。此外，針對解剖不明確、分離相對困難以及膽囊增厚等情況要立即采取中轉開腹手術，確保膽道變異的基礎下，盡量采取開腹手術[7]。若LC手術中誘發膽道損傷，需及時中轉開腹手術，并以損傷類型、程度為主，給予針對性補救措施。最后，針對膽道損傷患者需予以T管留置，既能引流膽汁，又能降低支撐膽道作用，便于術后借助T管造影對患者膽道修復情況予以了解[8]。

綜上所述，為了防止術中膽道損傷，需要提高術者操作技術，加深解剖知識了解程度，并及時有效的給予中轉開腹手術，以降低膽道損傷情況。若誘發膽道損傷后，應立即采取針對性措施，以有效降低并發癥，進而提高患者生活質量。