幽門螺旋桿菌在消化性潰瘍中的致病因素以及治療進展

王斌

401520重慶市合川區人民醫院

幽門螺旋桿菌在消化性潰瘍中的致病因素

幽門螺旋桿菌是一種微厭氧、螺旋狀、生長要求苛刻的一種細菌，是當今所知可唯一在人類胃部生存的一種微生物。世界衛生組織國際癌癥研究機構已在2017年將幽門螺旋桿菌列為一類致癌物。在胃中，幽門螺旋桿菌生成的大量尿素酶可產生氨，進而將胃內的生理環境改變，導致胃部生長抑制，胃泌素混亂，降低胃黏膜疏水性，產生氧自由基，并破壞上皮細胞對炎性遞質的釋放等，導致胃局部出現黏膜炎癥，引發胃酸的過度分泌，將胃黏膜的保護屏障進行破壞，最終導致胃部或十二指腸出現消化性潰瘍。對此，幽門螺旋桿菌產生的毒力因子及炎癥反應是決定黏膜上皮細胞凋亡的主要致病因素[1]。

毒力因子：幽門螺旋桿菌可分為Ⅰ型、Ⅱ型及中間型。其中Ⅰ型菌株中具有CagA基因，此基因為細胞毒性相關的一種基因，Ⅰ型菌株因此可產生CagA蛋白及VacA蛋白，而VacA蛋白是一種空泡細胞毒素蛋白，具有很高的細胞毒性，在臨床中是導致消化性潰瘍的一種致病因素。Ⅱ型菌株中沒有CagA基因，不會產生VacA蛋白及CagA蛋白等細胞毒素，毒力小，感染人體僅會導致慢性淺表性胃炎甚至沒有臨床癥狀。而中間型菌株則為僅表達VacA蛋白及CagA蛋白中的一種的菌種。此外，幽門螺旋桿菌還會釋放磷脂酶A2、磷脂酶C、尿素酶、金屬蛋白酶、氧化酶、乙醇脫氫酶等損傷黏膜上皮細胞的毒力因子，均為導致消化性潰瘍的致病因素。

炎癥反應：幽門螺旋桿菌感染人體后，可與宿主進行相互作用，引發人體產生對菌體的免疫反應，提高IL-6、IL-8等免疫細胞因子的表達，使多種機體細胞產生各種細胞因子。其中IL-8作為一種強勁的中性粒細胞趨化因子，在出現炎癥的過程中會導致中性粒細胞出現驅化、脫顆粒，最終引發局部炎癥。而中性白細胞會浸潤、移入黏膜組織，并在吞噬幽門螺旋桿菌的過程中釋放氧自由基和溶酶體酶，同時在生產的免疫炎性調節反應中，內分泌、旁分泌等途徑對自然殺傷細胞、B淋巴細胞、巨噬細胞產生作用，使之在胃部黏膜迅速激活、增殖、分化，引發特異性及非特異性的免疫反應，對局部組織產生損傷。

幽門螺旋桿菌感染的消化性潰瘍患者的西藥治療

治療藥物：進行幽門螺旋桿菌抗菌治療的藥物主要有阿莫西林、甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星、鏈霉素、阿奇霉素、氯霉素、慶大霉素、甲基紅霉素、四環霉素、青霉素等。其中單一使用克拉霉素治療幽門螺旋桿菌的根除率為42%～54%，是當今所知效用最強的治療幽門螺旋桿菌的一種抗生素。阿莫西林則是耐藥性較少、治療效果較好的根除幽門螺旋菌感染的一種β-內酰胺類藥物。在當今幽門螺旋桿菌對甲硝唑、克拉霉素等抗生素敏感性逐漸下降的情況下，喹諾酮類抗生素在機體內外均有一定的抗幽門螺旋桿菌活性，具有臨床應用潛力，已是根除幽門螺旋桿菌的二線用藥。此外，在臨床抗菌治療中還需要和質子泵抑制劑、抑酸劑、胃黏膜保護劑以及H2受體拮抗劑等藥物聯合使用以保證治療效果[2-3]。

治療方案：在臨床用藥治療中，單一使用甲硝唑、克拉霉素、鉍鹽等藥物治療效果有限，可進行二聯、三聯、四聯藥物治療。其中用PPI或鉍鹽聯合克拉霉素、甲硝唑或阿莫西林等一種抗生素治療幽門螺旋桿菌的二聯療法研究較多，但臨床報道較少，且幽門螺旋桿菌的根治率低，故不推薦應用。對于三聯療法，有以鉍劑為中心及以PPI為中心的兩種主要的治療方法，其中以PPI為中心再與兩種抗生素聯合治療是當今主要的推薦治療手段，而使用泮托拉唑有更高的有效性、安全性。對于四聯療法，則主要是對一線治療失敗病患進行補救的治療手段，主要是鉍劑、PPI再與兩種抗菌藥物聯合治療。

幽門螺旋桿菌感染的消化性潰瘍患者的中藥治療

治療藥物：研究表明，黃柏、黃連、黃芩、大黃、烏梅等中藥對幽門螺旋桿菌有顯著的抑制效果，可對幽門螺旋桿菌陽性的消化性潰瘍患者進行治療。而紫花地丁、元胡、厚樸、高良姜、丹參、檳榔等均有一定的幽門螺旋桿菌抑制作用，可作為輔藥。同時可利用甘草、黃芪等保護胃黏膜、抑制胃酸分泌的藥物，白術、仙鶴草等益胃健脾藥物，三七、百合、赤芍等提高免疫力藥物以及陳皮、木香等抗潰瘍藥物等。

治療方案：臨床研究表明，半夏瀉心湯、二黃三七湯、潰瘍散、愈瘍湯、丹參飲、胃止痛湯等中藥加減方均對幽門螺旋桿菌根治有顯著效果。

幽門螺旋桿菌感染的消化性潰瘍患者的中西醫聯合治療

有臨床研究表明，膠體次枸櫞酸鉍、痢特靈及清胃沖劑的中西藥聯合治療效果要顯著優于單一中藥及單一西藥治療；麗珠得樂膠囊、阿莫西林、甲硝唑聯合黃芩、蒲公英、黃連等八味中藥組成的清幽門螺旋桿菌方治療幽門螺旋桿菌根除率(88.6%)顯著高于單純西藥治療[4]。中西藥聯合治療正確使用可有效提高治療效果，緩解西藥不良反應，但不能任意盲目使用。

結 論

幽門螺旋桿菌產生的有毒性酶、毒素以及其引發胃部黏膜炎癥反應均對胃部黏膜造成傷害。在臨床中主要使用抗生素聯合鉍劑或PPI的三聯藥物治療，但需避免濫用抗生素。此外，臨床研究表明中西醫結合治療幽門螺旋桿菌的療效顯著。但需對湯劑成分、藥理進行進一步確定，在臨床中需謹慎使用。目前，益生元及益生菌已是十分有希望根治幽門螺旋桿菌感染的藥劑，需進一步在體外、體內及臨床試驗中探索。