關節鏡下Orthocord線“十字”固定前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折

李釗 劉鳳龍

276002山東省臨沂市中醫醫院骨科，山東臨沂

前交叉韌帶(ACL)脛骨止點撕脫性骨折是一種常見的膝關節內骨折，ACL 脛骨止點位于脛骨髁間嵴前方，在運動損傷、交通事故等暴力作用下易發生ACL脛骨止點的撕脫骨折。由于解剖學上的特點，決定了對于此處的骨折采用保守治療往往很難對骨折塊進行完全復位，導致骨折畸形愈合或不愈合、膝關節不穩、ACL 松弛及功能障礙[1-2]。以前開放手術治療創傷較大，術后易出現關節僵硬、粘連等并發癥[3]，目前已經較少采用。自1982年Mclennam 報道關節鏡下ACL 脛骨止點撕脫骨折治療以來，隨著微創關節鏡技術的發展及推廣，目前多選擇關節鏡下手術治療脛骨止點撕脫性骨折的患者，但同時面臨鏡下的多樣固定方式，如克氏針、帶線錨釘、不可吸收縫線、空心螺釘和鋼絲等各有優勢。2015年3月-2018年8月收治ACL 脛骨止點撕脫性骨折患者28 例，采用關節鏡下Orthocord 線“十字”固定術治療，均獲得良好效果，現報告如下。

資料與方法

2015年3月-2018年8月收治ACL 脛骨止點撕脫性骨折患者28 例，其主要臨床癥狀為膝關節腫脹疼痛、活動受限。根據損傷病史、臨床癥狀及查體前抽屜試驗、Lachman 試驗均呈陽性，同時結合膝關節X線、CT或MR檢查以確診。

入排標準：⑴納入標準：①結合術前影像檢查結果，根據Meyers-Mckeever標準分型[4]：Ⅱ型3例，Ⅲ型20例，Ⅳ型5例。②傷后3周以內的新鮮ACL止點撕脫骨折。③術后至少隨訪1年。⑵排除標準：①合并后交叉韌帶斷裂，內、外側副韌帶斷裂等多韌帶損傷。②合并脛骨平臺骨折。共28 例患者符合選擇標準，均需手術治療，男20 例，女8 例，年齡16～56 歲。所有病例均為急性損傷。致傷原因：交通傷9 例，摔傷4 例，運動傷15 例。其中左側12 例，右側16例。均為單側損傷。合并傷：半月板外側損傷4 例，內側損傷2 例，兩側均損傷2 例。受傷至入院治療時間為1～14 d。

手術方法：28 例患者入院后均經行關節鏡下Orthocord 線“十字”固定治療。患者自選麻醉方式，手術取膝關節前內、外側經典入路置入關節鏡，必要時可以增加髕前輔助切口，為防止術中髕前脂肪墊及翼狀韌帶阻擋視野，首先由外側入路置入關節鏡，由內側入路引入對折的不可吸收線，抓線器抓出對折的不可吸收線，膝前打結并提起髕前脂肪墊及翼狀韌帶等組織。這樣既減少了對髕前組織的刨削，充分暴露視野，又可以減少術后出血，還可以防止術后可能出現的“獨眼綜合征”[5]。然后仔細觀察膝關節腔內半月板、韌帶及軟骨損傷情況并予以相應處理。

ACL脛骨止點一般呈“L”形或者反“L”形，外側半月板的止點常常在ACL“L”形足印區的轉折部，ACL 脛骨止點撕脫骨折時，常合并外側半月板前角撕脫骨折，由于外側半月板的牽拉，會造成骨折向外側移位，有時會造成復位困難[6]。關節鏡下用刨刀徹底清除骨折部位的血凝塊及小的阻擋復位的游離碎骨，準備好骨床，此時注意不應過多地清除骨床。評估骨折塊體積大小和類型，復位骨折塊并評估ACL 張力，于脛骨結節內側約2 cm 部位處做一長約2.5 cm 的斜型切口，使用ACL 點對點定位器壓緊復位骨折并定位，在前交叉韌帶瞄準器的導引下，根據患者骨折類型及形狀分別在骨塊后方、前方各鉆入1 枚直徑1.5 mm克氏針。先退出后方克氏針，將內置有Orthocord 線的硬膜外穿刺套管自后方鉆孔引入關節內，自內側入路用抓線器抓出一股Orthocord 線備用，再用內置有Orthocord 線的硬膜外穿刺套管自前方鉆孔引入關節內，抓線器抓出一股Orthocord 線備用，使用縫合鉤從前內側穿過ACL 并從后外側將縫合套索引出，用套索引入后方的Orthocord 線拉出關節外。再用前方的Orthocord 線自前方鉆孔引出后方的Orthocord 線。同樣原理，克氏針分別在骨折塊前內、前外側鉆兩個骨隧道，依前法將另一根Orthocord 線引入，這樣兩根Orthocord 線在前交叉韌帶基底部交叉成“十”字，兜壓住骨塊，屈膝30°位將縫線拉緊，完全復位骨塊，必要時用探鉤協助復位，隨后將兩縫線兩端于脛骨前方分別打結固定。關節鏡監視下被動屈伸膝關節，檢查膝關節內骨塊無異常活動后沖洗縫合，加壓包扎并伸直位固定。

手術操作的注意點：①為使術野清晰及術后減少出血及并發癥，首先由外側入路置入關節鏡，由內側入路引入對折的不可吸收線，抓線器抓出對折的不可吸收線，膝前打結并提起髕前脂肪墊及翼狀韌帶等組織。②術中應仔細檢查關節內情況，因其經常合并軟骨、半月板等組織損傷，并進行及時正確處理。③根據骨折碎塊的具體情況選擇恰當的骨道內口位置，前內外側口要偏前，可有效避免骨折復位固定不良。

術后處理：術后第2 天即可以開始下肢康復訓練。患肢膝關節伸直位支具外固定2周，2周拆線后行推髕骨康復訓練，囑患者行腘繩肌、股四頭肌等長收縮鍛煉；3～4 周逐漸增加膝關節活動范圍達0～60°，并在支具保護下逐漸部分負重行走；以后每周屈膝度數增加10°；8 周屈伸膝關節生理功能應趨于正常水平；12 周膝關節活動功能應基本恢復。

結 果

28 例患者均隨訪13～27 個月。術后切口均Ⅰ期愈合，無感染等并發癥發生。術后即刻及3個月各行膝關節X線檢查顯示骨折復位愈合狀態良好。術后3個月，前抽屜試驗和Lachman 試驗均為陰性，Lysholm 膝關節評分為(86.2±3.7)分、膝關節活動度均能達到0°～130°，膝關節活動功能基本恢復至正常水平，未出現膝關節不穩、關節絞鎖、關節畸形等并發癥。

討 論

ACL 脛骨止點撕脫骨折的臨床分型及治療方法：ACL 脛骨止點撕脫性骨折是膝關節內的一種特殊類型骨折。ACL脛骨止點撕脫骨折按照Meyers-Mc Keever分型可分為4型，Ⅰ型骨折可給予制動保守治療[7]，而Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型則應采取手術治療，因保守治療會導致ACL 松弛。膝關節不穩、骨折部位畸形愈合也會對關節功能造成影響，應進行解剖復位并牢靠固定。由于微創關節鏡技術被廣泛應用，關節鏡下ACL 脛骨止點撕脫骨折手術已成為主要治療方法，這是因為其創傷小、康復時間短、并發癥少、固定可靠。鏡下如何有效、簡便地實現骨折塊復位和固定，同時避免內固定物切割破壞韌帶及骨折塊，已經成為焦點，因此出現了關節鏡下應用金屬螺釘、縫線、鋼絲等多種材料固定方法，每種材料均各有優勢，也有亟待改進之處。關節鏡下采取何種骨塊固定方式仍未達成一致。

在ACL 脛骨止點撕脫性骨折的手術治療中，鏡下視野能清晰觀察ACL 脛骨止點撕脫性骨折，還可聯合微創技術治療其他合并損傷[8]。螺釘固定手術操作步驟較為簡單，但僅適用于固定體積較大的骨塊；粉碎性或體積較小的撕脫性骨片無法妥善固定，且存在多次鉆孔后骨塊出現碎裂的風險，最終導致手術失敗[9]。如螺釘固定力過小會造成螺紋與骨界面之間存在微動，導致骨吸收后螺釘松動；如固定力過大則會造成骨折塊碎裂。鋼絲固定骨塊較為牢固，但缺乏較好的柔韌性，術中需反復折彎，操作難度明顯加大，也易出現斷裂。愈合后都還需二次手術取出。縫線固定如果方法不對也有一定的局限性，應為一般縫線固定采用橫跨或斜跨固定骨折塊，如果縫線靠前有可能松脫，過于靠后則骨塊前緣可能翹起，骨塊較小或粉碎則難以進行，選擇Orthocord 線“十字”固定就有效解決了這一問題。

我們選擇的Orthocord 線是由不可吸收的超高分子量聚乙烯和可吸收的PDS材料混合編制而成，此縫線即具有較強的抗拉力，且對軟組織的切割力明顯下降，故在固定骨塊時具有柔韌性強和固定力大等優點。Mahar等通過體外生物力學試驗比較了金屬螺釘和不可吸收縫線和的固定強度[10]，結果顯示，兩組均能夠承受至少377.8 N的張力，在固定強度上無差異，足以承受患者早期功能鍛煉的需要。術中關節鏡下Orthocord 線固定操作期間，從未發生縫線斷裂情況，通過打SMC 結，使得骨折碎塊固定更為牢靠，術后即刻前抽屜試驗和Lachman 試驗均為陰性。術后3 個月膝關節活動功能基本恢復至正常水平，且未出現膝關節不穩及關節絞鎖、關節畸形等并發癥，此結果表明關節鏡下Orthocord 線“十字”固定法可有效治療ACL脛骨止點撕脫性骨折，并且有對機體創傷程度輕、對骨折碎塊固定牢靠、手術操作步驟相對簡單和術后恢復速度快等優點。總之，此手術經濟，安全高效，是一種值得推廣的方法。