益哮湯加減治療小兒咳嗽變異性哮喘發作期經驗

龐日 蔣鍇(通信作者)

130000長春中醫藥大學2017級碩士研究生1，吉林 長春

130000長春中醫藥大學附屬醫院2，吉林 長春

咳嗽變異性哮喘(CVA)是常見的兒童疾病，四季均可發病，主要表現是刺激性干咳和慢性咳嗽，其特點為活動后加重，夜間尤著。本病以咳嗽為單一的癥狀表現，無發熱、喘促和其他感染癥狀。這很容易被家長忽視，甚至處理不當，最終轉變為典型性哮喘，對兒童健康造成嚴重危害。現代醫學認為，CVA主要是氣道高反應性造成的。治療可借鑒典型哮喘[1]。

中醫古籍上未有CVA 之名，但該病在病因病機方面類似于哮喘，在王烈教授的著作《嬰童哮論》中[2]，該病被命名以哮咳，并且提出了“以哮論治”的治療理念[3]。全球哮喘防治倡議還明確指出，CVA是支氣管哮喘的亞型之一。

病因病機

小兒CVA 以慢性、刺激性干咳為主癥，在《黃帝內經·素問》針對五臟所對應的疾病中，提出“肺為咳”。主要原因是肺主氣，司呼吸，又為華蓋，病邪侵襲，肺臟首先受損，氣道失護，氣機紊亂。蓋因“風為百病之長”上襲肺衛，小兒又難于護理，故小兒最易風邪致病。然風性數變，挾寒、熱、濕等外邪共犯，亦可結合痰、瘀等病理產物而傷內藏。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，又有“肺常不足、脾常不足、腎常不足”的特征。脾虛則痰生，上儲于肺，痰阻塞氣道，導致肺藏宣發不及，肅降不徹，肺氣上行，導致咳嗽。若咳嗽日久，則肺衛津傷，腎氣虛弱，脾虛失運，津氣難以疏布，津液氣化不利，聚液成痰，則痰濕內生，病情纏綿。若感邪入肺，痰阻氣道，肺氣出入不利，氣涌痰動則咳喘。由此可見，小兒CVA，與肺、脾、腎三藏密切相關。病位初在肺衛，由于小兒三藏不足，傳變至脾腎；有外因，亦有內因；有實邪，亦有內傷[4]。

辨證論治

根據《中醫兒科臨床診療指南·小兒咳嗽變異性哮喘》辨證分期，小兒CVA與哮喘“3期分治”類似，可分為3個階段：發作期、緩解期、穩定期[5]。發作期分為風寒襲肺證和風熱襲肺證。多因兒童突然感受風邪，肺衛失守，宣降失司。風邪善行而數變，善于挾其他邪而共犯肺衛。若挾痰作祟，肺為儲痰之器，外邪未清而入里，故有痰或寒或熱，色白或黃，風邪內侵，喉間痰鳴；若挾虛則衛表不固，容易盜汗，自汗，畏寒，畏風，皮膚出現瘙癢等一系列癥狀；若挾燥則燥邪傷陰，津液不足，咽干口渴，皮膚粗糙，甚則口唇干裂；若挾郁則肝氣不疏，肺氣不降，氣機升降不利，咳嗽頻劇，兼見急躁易怒，暈眩目赤。風寒襲肺證可見咽癢，舌淡紅，苔薄白，脈浮緊，指紋紅；風熱襲肺證咽痛，舌紅，苔白或薄黃，脈浮數，指紋紫。緩解期為痰邪蘊肺證，外感風邪而引起肺失宣降，經久治而不愈或治不得法。又因小兒肺脾腎三臟不足，脾虛則濕聚生痰，痰飲伏肺，再次因感受外邪而觸動。脾臟運化不利，則食納少，大便不實，兼有舌淡紅，白苔或白膩苔，脈滑或指紋滯等邪滯未清之象。穩定期即表現為肺脾腎虛證。患兒久病則肺脾腎皆虛，腎氣不足，則咳嗽無力，精神倦怠。腎陽不足，溫煦不利見四肢不溫，氣化不利則膀胱固守失約，夜尿頻多。肺腎兩虛則傷氣之根本，人一身之氣皆虛，羸弱不堪，易感外邪。脾腎陽虛則食少納呆，大便稀溏。觀之舌脈，舌淡、苔薄白，脈沉弱，指紋淡，為本虛之象。

治則治法及用藥

根據患兒臨床癥狀，明確疾病的緩急輕重，蔣鍇教授認為治療應遵循“未發以扶正氣為主，既發以攻邪氣為急”的原則[6]。其發作期主要由于風邪作祟，侵襲肺衛，肺氣失宣所導致，必須先祛風止咳來治療。風邪不除，久則傳變到脾腎，小兒肺脾腎本就不足，故多為本虛標實之癥。治療期間，不宜將苦寒、鎮咳之品過分使用，以避免傷正氣根本而留虛邪賊風。母病及子，子病及母。患兒久病，肯定會傷及脾腎，久病必虛，久病必瘀，緩解期治以扶正，補益肺脾。穩定期固衛氣益腎健脾，三藏俱虛，不可大量使用滋膩之藥，避免生痰聚飲。故蔣鍇教授以祛風止咳，益氣斂肺為法，運用益哮湯加減治療小兒CVA發作期，用藥如下：紫蘇子、白果、苦杏仁、白鮮皮、地膚子、苦參、前胡、百部、射干、生甘草。以蘇子、杏仁、白果調肺氣之宣降，斂肺衛之固守；以前胡、百部祛痰止咳之用；以地膚子、白鮮皮祛風散邪；苦參清熱解表；射干利咽止痙；甘草益氣止咳。亦可根據患兒臨床癥狀進行加減化裁。若寒重，加麻黃、桂枝以宣肺散寒；若熱重，加麻黃、石膏以宣肺清熱；若咳甚有痰，加冬花、紫菀以化痰止咳；若咳嗽日久喑啞者，加麥冬、百合以潤肺養陰；食少便溏者，茯苓、白術以健脾補氣；若表虛易感者，加黃芪、防風以益氣固表；若久咳或動則咳甚者，加芡實、五味子以益腎斂肺。

典型病歷

患者，男，5 歲，2017年7月來診。反復咳嗽2 個月，以干咳為主，少痰。晨起、夜間咳嗽劇烈，運動后或有刺激性氣味時尤甚，呈陣發性咳，偶爾出現皮膚瘙癢，咽痛，輕微充血。舌紅，苔薄黃，脈浮滑。理化檢查示：血常規：WBC 5.6×109/L，LY% 37.2%，NE%50.6%，MO%6.1%，EO%5.4%，余未見異常。CRP＜0.5 mg/L。胸部X 線示未見明顯異常。初期家長自行給予口服阿奇霉素治療后，無顯著改善。咳嗽劇烈時，給予布地奈得霧化吸入治療，咳嗽暫時緩解，但仍反復發作。中醫診斷：哮咳(風熱襲肺)；西醫診斷：CVA。方藥：益哮湯(紫蘇子20 g，白果3 g，苦杏仁6 g，白鮮皮10 g，地膚子10 g，苦參3 g，前胡15 g，百部10 g，射干10 g，生甘草3 g)加麥冬10 g，北沙參10 g。水煎取汁，1 劑/2 d，3 次/d，分早中晚溫服。服用7 劑后，患兒咳嗽減輕，皮膚瘙癢減輕，夜間易盜汗，無咽痛，舌紅，苔薄黃，脈浮。患兒病情緩解，前方去苦參、前胡加黃芪、防風、炒白術。煎服方法同上。服用7 劑后，患兒晨起、夜間偶有咳嗽，無皮膚瘙癢，運動后無咳，盜汗減輕，舌紅，苔薄白，脈浮細。患兒病情好轉，益哮湯去白果、杏仁、前胡，加麥冬、玄參、生地、黃芪。煎服方法同上。服用7 劑后，患兒咳嗽癥狀基本消失，無夜間盜汗，舌淡紅，苔薄白，脈浮緩有力。繼續前方鞏固4劑，隨訪3個月，尚未復發。初診患兒2 個月內咳嗽頻作，少痰或無痰，因風熱外侵于肺，肺臟失其清肅而咳，無發熱惡寒，外感之狀不明顯，挾熱而有咽痛，風善行而數變，游走于衛表，故見陣發性咳，兼偶見皮膚瘙癢，晨起、夜間等正邪交爭嚴重時均加重，宜加沙參、麥冬此類，以滋養肺陰。二診患兒病情好轉，然易盜汗，此衛氣固守不利、邪迫汗出，宜以玉屏風方益氣固肺衛。三診患兒動后無咳，無皮膚瘙癢，盜汗少，此肺氣固能守也，去宣斂之品，宜滋養氣陰以陰陽和合，后鞏固治療使其無復發傳變之可能。

小兒CVA 病因復雜，病情反復多變，許多家長對該病認識不足，未予重視。再因小兒肺脾腎三臟不足，容易復發傳變。蔣鍇教授以祛風止咳，益氣斂肺為法，用益哮湯加減治療小兒CVA 發作期。解表以祛走竄之風，解痙以治陣發之咳，斂肺以調肺氣之宣降，益氣以固其衛。治療期間根據癥狀靈活加減，散寒清熱不傷其正，滋陰潤肺不礙其氣，愈后飲食規律，睡眠守時，常運動，情志愉悅，邪不再犯。