張志發(fā)運(yùn)用活血生骨湯治療腎虛絡(luò)瘀型股骨頭壞死的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

李釗 蘇紅梅(通信作者) 張志發(fā)

276002臨沂市中醫(yī)醫(yī)院骨科1，山東 臨沂

276000臨沂市人民醫(yī)院中醫(yī)科2，山東 臨沂

張志發(fā)是山東省名中醫(yī)專家，是全國(guó)第四批、第五批老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)師承指導(dǎo)老師。臨床中，張志發(fā)教授師古而不泥古，創(chuàng)新而不離宗。在治療股骨頭壞死方面有較深的造詣，形成了獨(dú)特的用藥經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將張志發(fā)教授運(yùn)用活血生骨湯治療腎虛絡(luò)瘀型股骨頭壞死用藥經(jīng)驗(yàn)淺述如下。股骨頭壞死又稱股骨頭缺血性壞死，好發(fā)于中青年人，目前是全世界尚未攻克的疑難病。臨床中早診斷、早治療尤為重要，但大多患者確診時(shí)往往已是中晚期，錯(cuò)過了最佳保守治療時(shí)間，最終發(fā)展為股骨頭塌陷。在伴隨髖關(guān)節(jié)疼痛的同時(shí)，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能及行走能力將完全或部分喪失。該病發(fā)病晚期致殘率高，嚴(yán)重影響患者的正常工作與生活，給患者及家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。

病因病機(jī)

股骨頭壞死，在古代雖無此名，但早有記載，屬于“骨蝕”“骨痹”“骨痿”的范疇。腎主骨生髓，腎與骨的關(guān)系最為密切，《素問·六節(jié)臟象論》中謂：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也；其華在發(fā)，其充在骨。”《素問·上古天真論篇》曰：“三八，腎氣平均，筋骨勁強(qiáng)，故真牙生而長(zhǎng)極。”所以腎主骨，腎精是骨骼生長(zhǎng)的必要條件之一。中醫(yī)認(rèn)為，股骨頭壞死的主要病機(jī)為腎精不足、腎氣虧虛而致骨骼失養(yǎng)、骨髓化源不足、血瘀阻絡(luò)，絡(luò)脈不通，久致新骨不生、骨質(zhì)失養(yǎng)而發(fā)該病[1]。

絡(luò)脈是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的分支，它內(nèi)絡(luò)五臟六腑，外連四肢關(guān)節(jié)，遍布全身上下，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“微循環(huán)”在結(jié)構(gòu)、分布和功能上非常相似，維持著機(jī)體正常的血液循環(huán)。解剖上絡(luò)脈從經(jīng)脈分出后，逐漸細(xì)分為別絡(luò)、孫絡(luò)及浮絡(luò)，隨著絡(luò)脈分支層次的逐漸增多，絡(luò)脈愈加迂曲細(xì)窄，氣血在絡(luò)脈中的運(yùn)行漸趨緩慢，故絡(luò)病的病機(jī)有易滯易瘀、易入難出、易積成形的特點(diǎn)[2]。《素問·痹論篇》“病久入深，營(yíng)血之行澀。”與本病常反復(fù)發(fā)作，日久不愈，“久病入絡(luò)”“虛久必瘀”的臨床特征相吻合。由此可見，腎虛絡(luò)瘀乃為本病之基本病機(jī)。

治則治法

張志發(fā)老師認(rèn)為，本虛標(biāo)實(shí)為股骨頭壞死的病性，虛實(shí)夾雜，標(biāo)為絡(luò)脈瘀滯，本為腎虛，針對(duì)本病“腎虛絡(luò)瘀”的臨床基本病機(jī)特點(diǎn)，張志發(fā)老師依據(jù)“實(shí)則瀉之”“虛則補(bǔ)之”“瘀去新生”的治療原則，確立了本病的根本治法以補(bǔ)腎通絡(luò)為主，自擬活血生骨湯為基本方加減治療本病，活血生骨湯由熟地、鹿角膠、當(dāng)歸、川芎、赤芍、白芍、紅花、蜈蚣、川斷、懷牛膝、菟絲子、黨參、黃芪、川烏、玄胡、焦三仙、甘草組成。方中熟地、鹿角膠為君藥，具有補(bǔ)腎益精助陽(yáng)的功效；當(dāng)歸、川芎、赤芍、紅花、蜈蚣、川斷、懷牛膝、菟絲子共為臣藥，其中當(dāng)歸、川芎、赤芍、蜈蚣、紅花具有活血通絡(luò)，化瘀止痛的功效，當(dāng)歸、川芎、白芍、與熟地相配為四物湯，具有補(bǔ)血調(diào)血之功，蜈蚣搜剔通絡(luò)、破血逐瘀，善清絡(luò)中之瘀，配伍川斷、懷牛膝、菟絲子補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨，以輔助熟地、鹿角膠之功，黨參、黃芪補(bǔ)氣健脾，補(bǔ)后天以助先天，意在氣旺則血行，瘀去絡(luò)通；少佐川烏祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)止痛，加強(qiáng)鹿角膠溫通的功效，玄胡行氣止痛，焦三仙健胃消食，顧護(hù)脾胃，共為佐藥，甘草調(diào)和諸藥為使藥。

縱觀全方，具有補(bǔ)腎活血，通絡(luò)止痛的功效，并根據(jù)臨床兼證不同，臨證加減相應(yīng)藥物治療其兼證，達(dá)到去其所害，通其絡(luò)脈之功，改善股骨頭局部供血障礙之目的，進(jìn)而改善患者髖關(guān)節(jié)功能，使臨床癥狀得到減輕甚至緩解。

臨證加減

疼痛較劇烈者，可酌加白花蛇、烏梢蛇、制川烏、細(xì)辛等以助搜風(fēng)通絡(luò)、活血止痛之功；濕邪偏勝者酌加防己、薏苡仁、蒼術(shù)以祛濕消腫；寒邪偏勝者，酌加干姜、附子、桂枝以溫陽(yáng)散寒；郁久化熱者，宜加黃柏、知母等清里熱；伴有胃脘部脹痛，納差者，適當(dāng)酌加木香、厚樸、雞內(nèi)金行氣消脹止痛之品。

張志發(fā)教授通過多年的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，股骨頭壞死約有半數(shù)以上的患者僅有基本證型的表現(xiàn)，無相應(yīng)的兼證臨床表現(xiàn)，此時(shí)張志發(fā)教授強(qiáng)調(diào)因時(shí)、因地、因人制宜，尤其注重結(jié)合患者的體質(zhì)進(jìn)行辨證，方用活血生骨湯加減，如患者僅有基本證型表現(xiàn)，體質(zhì)等亦無特殊，于遣方用藥上用活血生骨湯原方即可。

方藥體會(huì)

基于以上認(rèn)識(shí)，張志發(fā)教授提出治療股骨頭壞死基本方，張志發(fā)教授稱之為原方，即活血生骨湯，以熟地、鹿角膠、當(dāng)歸、川芎、赤芍、白芍、紅花、蜈蚣、川斷、懷牛膝、菟絲子、黨參、黃芪、川烏、玄胡、焦三仙、甘草組成，共奏補(bǔ)腎活血，通絡(luò)止痛的療效。熟地黃性溫，味甘質(zhì)潤(rùn)，入肝腎二經(jīng)，《本草綱目》云：“填骨髓，長(zhǎng)肌肉，生精血，補(bǔ)五臟內(nèi)傷不足，通血脈。”既善補(bǔ)血滋陰，又能補(bǔ)精益髓，主治一切血虛陰虧精少之癥，治精血虧虛的腰酸、腳軟、頭暈眼花、耳聾耳鳴、須發(fā)早白等。方中熟地在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，能夠顯著促進(jìn)骨的形成及抑制骨的吸收，改善骨代謝及骨結(jié)構(gòu)[3]。鹿角膠性溫，味甘咸，入肝腎經(jīng)，《本草匯言》稱“鹿角膠，壯元陽(yáng)，補(bǔ)血?dú)猓瑁罟侵幰病！毖a(bǔ)腎陽(yáng)，生精血，為血肉有情之品，能下走腎經(jīng)，為補(bǔ)腎經(jīng)虧虛之要藥。現(xiàn)代藥理研究證明鹿角具有增加血清鈣含量濃度或改善骨質(zhì)疏松等藥理作用[4]。配伍熟地，陰陽(yáng)雙補(bǔ)，取其陽(yáng)中求陰之意。四物湯補(bǔ)血調(diào)血，精血同源，腎中精氣有賴于血的滋生，助君藥補(bǔ)腎之元陰，配伍紅花、赤芍，有桃紅四物湯之意，具有補(bǔ)血活血之功，研究表明，桃紅四物湯中含有的多糖、氨基酸、生物堿等成分，可抑制血小板聚集、改善外周循環(huán)、止痛、抗氧化的作用[5]。味苦辛，微溫，甘溫助陽(yáng)，辛以散瘀，《本草經(jīng)疏》曰：“川斷為續(xù)絕傷、補(bǔ)不足、療金瘡、理腰腎之要藥也。”具有補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨，療傷續(xù)折的功效，懷牛膝祛瘀血，通血脈，引瘀血下行、菟絲子辛甘平，辛以潤(rùn)燥，甘以補(bǔ)虛，為平補(bǔ)陰陽(yáng)之品，功能補(bǔ)腎益精，蜈蚣味辛性溫，歸肝經(jīng)，善搜風(fēng)，走竄通達(dá)，具有通絡(luò)止痛，攻毒散結(jié)的功效，借蟲類血肉有情之品，取其“搜削鉆透驅(qū)邪”之特性。黃芪甘溫，益氣行血、補(bǔ)脾益肺，黨參甘平，歸肺脾經(jīng)，具有補(bǔ)脾益氣的功效。《本草正義》云：“補(bǔ)脾養(yǎng)胃，潤(rùn)肺生津，建運(yùn)中氣，本與人參不甚相遠(yuǎn)。”方中配伍黃芪、黨參，取其補(bǔ)腎中元?dú)猓夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“元?dú)馔鷦t流行于周身者速，磨蕩于經(jīng)絡(luò)者必加力，而相火之熱力，即因之而增也。”一方面氣旺則血行，有助于祛瘀；另一方面有助于鹿角膠、續(xù)斷溫補(bǔ)腎陽(yáng)。玄胡行氣止痛，焦三仙健胃消食，以顧護(hù)脾胃。