成人脊柱脊髓損傷的臨床手術方法與效果

摘要：目的：總結脊柱脊髓損傷手術治療的臨床體會。方法：選取2011年2月～2012年8月60例成人脊柱外傷合并脊髓損傷病人手術治療的臨床資料，并進行臨床療效觀察。結果：60例患者，經術后6個月至12個月隨訪，除1例上頸段(C3，4)骨折脫位嚴重者，術后第2天死亡。2例截癱者肌力恢復不明顯，但二便失禁功能有部分恢復。其余57例患者術后肌力明顯改善.肌力提高2級-3級，感覺過敏消失，麻木減輕，感覺平面下降。討論：對于急性脊柱脊髓損傷，早期正確的外科手術治療可達到解剖復位.脊柱穩定性的重建，有助于殘存脊髓功能的恢復和促進早期康復，是一種有效的方法。

關鍵詞：脊柱脊髓損傷；手術治療；臨床【中圖分類號】R681.5 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-8602(2014)03-0027-02

脊柱脊髓損傷的急救遵循創傷的一般救治原則。首先需要建立氣道、維持循環和抗休克治療，防止繼發性脊髓損傷。其次，懷疑為脊柱損傷的患者需制動，在轉運和行各項檢查時，必須注意保持脊柱的相對穩定性，以避免脊髓遭受再次損傷。由于可能發生低血容量和神經源性休克，應注意立即處理。低血容量的原因應先考慮腹腔出血，心臟和大血管損傷，外出血等，然后應考慮神經源性休克。處理方法主要是輸液和使用血管收縮藥物。為了防止脊髓繼發損害，應保持平均動脈壓接近90mmHg[1]。患者生命體征平穩后，可行詳盡的體格檢查和輔助檢查。本文選取2011年2月～2012年8月60例成人脊柱外傷合并脊髓損傷病人手術治療，療效明顯，現報告如下。

1 臨床資料及方法

1.1 一般資料:選取2011年2月～2012年8月60例成人脊柱外傷合并脊髓損傷病人，男38例，女22例，最小年齡25歲，最大年齡65例，平均年齡42.6歲。

1.2 治療方法: 切開皮膚，皮下即為覆蓋深部結構的頸闊肌，橫行切斷之。沿頸闊肌深面作潛行剝離，上下各3cm。使之顯露范圍縱長度大于橫向長度。提起胸鎖乳突肌內側與頸內臟鞘(氣管、食管和甲狀腺)之間聯合筋膜剪開，并沿其間隙分別上下方向擴大剪開，胸骨舌骨肌和甲狀胸骨肌即在近中線側顯露出來，甲狀腺下動脈對顯露影響不大，則盡可能牽開不作結扎。頸椎椎體和椎間盤前份顯露后，尚有2-3層頸前筋膜及其下方的橫形無名血管。術者和助手分別用長齒鑷和血管鉗自兩側提起并剪開，向上下方擴大。椎體表面的血管用雙極電凝于頸長肌內側緣電凝止血。冷生理鹽水沖洗后，觀察顯露的椎體和椎間盤表面是否還保留有結締組織膜。應將其剝離干凈以便手術操作。

前路手術：前入路包括經胸、腹膜后、胸腹聯合入路。 目前多數學者認為，前路手術減壓徹底、 能夠有效糾正后凸畸形、減少融合節段，可以在直視下較為安全的減壓、融合和固定；缺點是手術創傷大，出血量多，手術操作復雜，對有三柱骨折不能提供足夠的穩定性。后路手術： 后路手術目前在基層醫院使用較為普遍， 也是傳統的手術方式。對于固定和融合節段的確定， 筆者認為， 應該在獲得穩定的基礎上保留脊柱活動節段，減少融合節段，重建脊柱的穩定性，使脊髓損傷能得到進一步修復。前后入路：目前較多學者認為，部分累及三柱的嚴重骨折常伴有椎板骨折， 陷入椎管內脊髓硬膜囊受到來自前方和后方的卡壓，損傷類型較為復雜，單純前路或后路手術無法完成充分減壓和重建三柱的穩定。 對于胸腰椎骨折后凸大于 50 度或有明顯三柱損傷，應選擇前后聯合入路手術。

2 結果

60例患者，經術后6個月至12個月隨訪，除1例上頸段(C3，4)骨折脫位嚴重者，術后第2天死亡。2例截癱者肌力恢復不明顯，但二便失禁功能有部分恢復。其余57患者術后肌力明顯改善。肌力提高2級-3級，感覺過敏消失，麻木減輕，感覺平面下降。

3 討論

脊柱是軀干的支柱。脊髓位于椎管腔內，與脊神經直接聯系，是人軀體和內臟功能活動的另一中樞。MRI顯示出椎體骨折塊與椎間盤破裂向后壓迫硬脊膜囊的范圍和程度。較直觀反映損傷脊髓實質的解剖和病理改變。脊髓內出血或實質性損害一般在T2像上表現為暗淡或灰暗影像，而脊髓水腫通常為T1、T2信號改變。椎體和椎間盤邊緣韌帶損傷處信號消失，據此可評估前、后縱韌帶的完整性[2]。脊柱損傷區域劇烈疼痛，除昏迷或重度休克病例外，幾乎每個病例均出現，尤以在搬動軀干時為甚，常感無法忍受。患者多呈被動體位，不愿做任何活動。檢查及搬動時應設法盡量減輕傷者的疼痛。查體時骨折局部均有明顯壓痛、叩擊痛(后者一般不做檢查，以免增加患者痛苦)。單純椎體骨折者，壓痛較深在，主要通過棘突傳導。椎板及棘突骨折的壓痛較表淺。除單純棘突、橫突骨折外，一般均有間接叩痛，疼痛部位與損傷部位相一致。一般情況下，脊柱骨折導致的感覺、運動障礙的出現平面與脊柱骨折平面相一致。盡管脊髓節段平面與相應的脊椎節段平面存在差異，但神經根出椎間孔的順序與脊椎節段仍相一致。如T12骨折，引起脊髓壓迫時，脊髓受壓節段為圓錐部，但T12神經根從T12椎弓根下出椎間孔，神經根受累仍為T12神經根，臨床表現為T12神經根平面以下的感覺、運動障礙[3]。

脊髓內有多種上、下行的傳導束，將腦和軀干、四肢聯系成為整體，實現著各種感覺和運動的功能。當脊髓的某部分發生病變時，脊髓的傳導功能則受到影響，身體的相應部位將出現感覺和運動的障礙。頸椎脫位特別是有關節絞鎖者，應行顱骨牽引復位，輕度屈曲位，成功的關鍵是短時間內作大重量快速牽引。初期需要頸部屈曲20度牽引；復位后則改成中立位維持[4]。如顱骨牽引不能復位者，需手術后路切開復位，解除小關節突的絞鎖。復位后作椎板融合術，也可行一期或二期前路椎間植骨術。①堅持翻身、拍背，促進排痰；②必要時使用氣管插管或氣管切開，使用呼吸機；③使用抑止副交感神經的藥物；④痰液培養，使用有效抗生素；⑤有效的排痰藥物和霧化等。⑥纖維支氣管鏡深入小氣道內吸痰，能有效地改善傷員的呼吸功能。對疑有脊髓損傷的患者都應拍攝脊柱的正、側位及左、右斜位x線片。讀片時除應注意脊柱損傷的類型和程度外，要重點觀察椎管及椎間孔有無畸形。

總之，對于急性脊柱脊髓損傷，早期正確的外科手術治療可達到解剖復位.脊柱穩定性的重建，有助于殘存脊髓功能的